PT BINABUSANA INTERNUSA

B
1 Klasifikasi
kejadian (beri Near miss
tanda √ pada
kolom) Kecelakaan kerja
2 Korban kejadian
1.1 Nama korban :

1.2 Tempat/tgl lahir :

1.3 Bagian/Departemen :
3 Waktu dan tempat
kejadian 3.1 Waktu kejadian (dd/mm/yy) :

3.2 Tempat kejadian :

3.3 Proses/lini/bagian :
4 Kronologis
kecelakaan
/kejadian
(tulis secara
detail)

5 Ilustrasi

6 Saksi/pimpinan
saat kejadian 6.1 Nama lengkap :
/kecelakaan
6.2 Jabatan :
7 Kategori
kejadian Fatality (F) :
/kecelakaan (beri
 PT BINABUSANA INTERNUSA

Kategori
kejadian B
/kecelakaan (beri
tanda √) Lost Time Injury (LTI) :

Medical Treatment (MT) :

Near Miss (NM) :

Others (O) :
8 Jenis cidera
Amputasi Efek bahan k
(beri tanda √ pada
kolom)
Sesak nafas Efek paparan

Memar dan retak Tersengat ar

Luka bakar Patah tulang

Remuk Benda asing

9 Anggota badan
yang cidera

10 Program
perbaikan yang di
lakukan (4M+1E)

11 Komentar dan Supervisor :

usulan tindakan
perbaikan

Manajer :

12 Pengesahan Supervisor Man

PT BINABUSANA INTERNUSA

B
 FORMUL
ANA INTERNUSA

BERITA ACARA K
Near miss Kerusakan properti Kebakaran

Pencemaran
Kecelakaan kerja Bencana alam
lingkungan

Nama korban :

Tempat/tgl lahir :

Bagian/Departemen :

Waktu kejadian (dd/mm/yy) :

Tempat kejadian :

Proses/lini/bagian : Nama m

Nama lengkap :

Jabatan :

Fatality (F) : Korban mengalami cacat tetap; meninggal du

 FORMUL
ANA INTERNUSA

BERITA ACARA K
Lost Time Injury (LTI) : Korban memerlukan waktu untuk istirahat ….

Medical Treatment (MT) : Korban hanya memerlukan tindakan medis rin

Near Miss (NM) : Tidak ada korban (nyaris celaka)

Others (O) : Kerusakan terjadi pada mesin/properti

Amputasi Efek bahan kimia Luka dalam

Sesak nafas Efek paparan Luka gores

Memar dan retak Tersengat arus listrik Hilang kesadar

Luka bakar Patah tulang Mual

Remuk Benda asing Luka tusuk

isor :

r:

Supervisor Manajer HSE

 FORMUL
ANA INTERNUSA

BERITA ACARA K