No.

Form : 001/FR/IR/I/19
LAPORAN LANJUTAN INVESTIGASI Revisi :1
PT Solusi Maju Jaya KECELAKAAN KERJA Halaman : 1 dari 3
A. IDENTITAS UNIT USAHA B. IDENTITAS PERISTIWA

1 Nama Perusahaan : 1 Hari/Tanggal :

2 Lokasi : 2 Pukul :
3 Bulan : 3 Lokasi :
4 Jenis Accident :

C. URAIAN KEJADIAN
1 Peneyebab Kejadian :
2 Nama Barang/Orang :
3 Spesifikasi :

D. KERUSAKAN PROPERTI

1 Nama Barang 2. Nilai Kerusakan :

E. KORBAN KECELAKAAN

1 Jumlah Orang : 4. Identitas Karyawan/Tamu :

2 Jumlah kehilangan hari kerja : :
3 Estimasi biaya yang dikeluarkan : :
:

F. TIPE / BAGIAN YANG CEDERA

Bagian Tubuh yang Cidera

Kanan/Kiri Mata Leher/Kepala Telapak Kaki Wajah
Telinga Persendian Lengan Atas/Bawah Jari Kaki/Tangan
Kepala Lainnya :

Tipe Cidera
Benda Asing Luka Gores Memar Keseleo
Patah Tulang Amputasi Saraf Luka Bakar
Lainnya : Tusuk

G. Sumber Cidera

Mesin Pesawat/Bejana Uap

Conveyor Bejana Tekan (Botol baja, LPG, Compressor,dsb)
Perkakas Kerja Panel/peralatan listrik
Bahan Kimia (mudah terbakar/meledak,dsb) Benda berputar
Permukaan Lantai Kerja Binatang
Pesawat angkat angkut (H.crane, forklift, loader,dsb) Lainnya

H. Corak Kecelakaan

Tergelincir Jatuh dari ketinggian

Terbentur Dikejutkan oleh : ................. Dikejutkan oleh : ................
Terpukul Terjepit
Tersengat/tersentuh arus listruk Tersangkut
Terpapar Tertimpa
Terperangkap Menimpa
Terhisap Lainnya : Tertusuk paku
Tertabrak/Menabrak

F. Penyebab Kecelakaan

1 Faktor manusia
Terjadi peningkatan/penurunan kondisi kesehatan yang tidak stabil
Adanya permasalahan pribadi yang mengganggu tingkat konsentrasi kerja
Adanya permasalahan dengan rekan/atasan kerja/berhubungan dengan perkerjaan
Tidak paham/mengerti dengan isi prosedur/SOP
Tidak pernah mendapatkan training terkait dengan job description
Tidak pernah mendapatkan coaching
Sedang dalam pengaruh obat-obatan/minuman keras
Dan lain - lain : komunikasi antar rekan kerja

2 Faktor Pekerjaan
Tidak adanya prosedur/SOP/instruksi kerja sebagai pedoman
Prosedur/SOP/instruksi kerja tidak sesuai dengan tahapan kerja aktual di lapangan
Tidak adanya job description yang jelas
 No. Form : 001/FR/IR/I/19
LAPORAN LANJUTAN INVESTIGASI Tgl Berlaku :1
PT Solusi Maju Jaya KECELAKAAN KERJA Halaman : 2 dari 3
Pekerjaan yang terlalu berat/monoton/membosankan/tidak sesuai dengan job description
Tidak adanya follow up perbaikan dari hasil audit/inspeksi/observation yang telah dilakukan
Mesin/peralatan kerja yang digunakan tidak layak/sedang dalam perbaikan
Dan lain - lain :

3 Tindakan Tidak Aman

Melakukan pekerjaan tanpa wewenang, lupa mengamankan, lupa memberi tanda/peringatan
Bekerja dengan kecepatan berbahaya/posisi tubuh yang salah
Membuat alat pengaman tidak berfungsi (melepaskan/mengubah/mengganti design/alat lain tanpa persetujuan atasan,dll)
Menggunakan peralatan kerja yang tidak layak/aman atau tanpa menggunakan peralatan
Bekerja pada objek yang berputar dan berbahaya (cth : membersihkan, mengatur, memberi pelumas dan lain lain)
Tidak perduli, sembrono, mengalihkan perhatian, mengganggu/mengagetkan rekan kerja, dll
Penggunaan APD tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Membongkar/menempatkan/mencampur/menggabungkan bahan/material/peralatan kerja tidak sesuai prosedur
Dan lain - lain : objek dalam kondisi berayun

4 Kondisi Tidak Aman

Adanya bahan/material/mesin/peralatan kerja yang tajam/patah/retak/licin/kasar/berat
Pakaian kerja terselip/tersangkut pada mesin/peralatan kerja
Area lingkungan kerja yang tidak kondusif (terlalu bising/panas/dingin/gelap/terang/pengap/bergetar)
Area kerja yang terlalu sempit dan banyak halangan (kabel line/benda kerja yang tidak dipergunakan)
Area kerja dengan tingkat kebakaran/peledakan tinggi
Tidak ada pemasangan barrier/penghalang/pembatas pada area kerja berbahaya/ mesin berputar dengan rpm tinggi
Adanya sambungan kabel listrik yang terbuka
Dan lain-lain : pencahayaan kurang

5 Faktor Lainnya Yang Mempengaruhi Terjadinya Kecelakaan Kerja

G. Kronologis Kejadian [tambahkan dilembaran terpisah jika kurang]

PIC TARGET DATE

H. Tindakan Perbaikan & Pencegahan

I. Distribusi
Stasiun Kerja ybs Papan pengumuman/Informasi K3
Seluruh Ka Dept EHS Dept
Didokumentasikan Oleh Dibuat Oleh :
Sekretaris P2K3 Saksi HSE Officer Project Manager
Nama : Nama : Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
T. Tangan : T.Tangan : T.Tangan : T.Tangan :

Disetujui Pemilik Lokasi Paramedis Satgas Penyelamat

Direktur Nama : Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
T.Tangan : T.Tangan : T.Tangan :
 No. Form : 001/FR/IR/I/19
LAPORAN LANJUTAN INVESTIGASI Tgl Berlaku : 1
PT Solusi Maju Jaya KECELAKAAN KERJA Halaman : 3 dari 3
J. GAMBAR DOKUMENTASI

K. Kronologis Kejadian