FM-ALL-HSE-19-01

No. Revisi : 01
Tgl Terbit : 26 Feb 2015

SURAT IJIN BEKERJA

( UTAMAKAN KESELAMATAN KERJA )

1. PROYEK : 2. S I B NOMOR :
3. Khusus untuk pekerjaan dibawah ini dapat dimulai setelah ada Surat Ijin Bekerja.
1. Pemasangan / Pembongkaran Tower Crane 6. Penggunaan Bahan Peledak LAIN-LAIN
Passanger Lift, Universal Lift. 7. Pekerjaan Las
2. Pemasangan / Pembongkaran Scaffolding 8. Pengaspalan Jalan
dalam jumlah banyak dan tinggi. 9. Pekerjaan diatas permukaan / didalam air
3. Pemasangan / Pembongkaran Safety Net 10. Bekerja pada hari Libur / Lembur
4. Pembongkaran Bangunan 11. Pekerjaan lain yang beresiko tinggi
5. Pekerjaan Galian

4. PERMOHONAN IJIN BEKERJA

( Diisi oleh Pemohon )
a. Jenis pekerjaan :
b. Untuk bekerja pada hari/Tgl : Jam : s/d
c. Alat yang digunakan :
d. Lokasi / area kerja :
e. Jumlah pekerja :
Subkontraktor / Mandor yang mengajukan ijin bekerja Mengetahui : PT CATUR ELANG PERKASA
Nama Subkontraktor / Mandor : PM / SM
PENANGGUNG JAWAB LAPANGAN PM, SM SUBKON / MANDOR

(Nama & Tandatangan) (Nama & Tandatangan) (Nama & Tandatangan)

5. PEMERIKSAAN SEBELUM PEKERJAAN DIMULAI

( Diperiksa oleh petugas Safety )
1. Hasil pemeriksaan diberi tanda' V ' ( sesuai ) atau ' X ' ( tidak sesuai ) pada kolom yang ada
Kesesuaian pekerja

Kesesuaian alat yang digunakan

Ketersediaan alat pelindung diri (Jelaskan : )

Ketersediaan alat pengaman kerja (Jelaskan : )

Dikoordinasikan dengan pekerjaan lain, diarea dan waktu yang sama

( Jelaskan : )
TT
2. Rekomendasi dari hasil pemeriksaan : D: Rekomendasi ini dikeluarkan
Pekerjaan dapat dilakukan karena sesuai dengan permohonan. Hari / tgl. : Jam :
Pekerjaan tidak disetujui / ditunda dengan alasan ; Diperiksa oleh Mengetahui
Safety Supervisor Safety Officer

(Nama & Tandatangan) (Nama & Tandatangan)

6. IJIN BEKERJA SELESAI

Hari / Tgl. : Diperiksa oleh Mengetahui
HASIL PEMERIKSAAN
Jam : Safety Supervisor Safety Officer
PEKERJAAN
Sudah selesai
Belum selesai
- Untuk melanjutkan pekerjaan harus ada Surat Ijin Bekerja
yang baru. (Nama & Tandatangan) (Nama & Tandatangan)

Surat ijin ini berlaku maksimal untuk 1 hari kerja dan 1 jenis pekerjaan