JOB SAFETY ANALYSIS – FORMULIR PENGECEKAN

Lokasi : Departemen :

Pekerjaan : Tanggal :

REFERENSI YANG DIPERLUKAN PEMERIKSAAN JSA

Sudahkah Prosedur, Standar, atau Praktek Kerja yang
aman diperiksa Ya
Berlaku
(Lampirkan atau sebutkan prosedur yang diperlukan) :
PENILAIAN RESIKO (RISK ASSESSMENT – RA)
Haruskah prosedur/praktek kerja yang ada dimodifikasi
Ya
untuk melakukan pekerjaan ini? (MOC diperlukan)
Setelah dilakukan mitigasi (penanganan), apakah masih
ada potensi bahaya yang dapat menimbulkan resiko Ya
yang besar? (RA berbasis skenario diperlukan)
Tidak Sambil menunggu konfirmasi dari pemimpin pelaksana mengenai kondisi lokasi kerja, Saya setuju JSA ini
mengindeintifikasi langkah-langkah pelaksanaan tugas, bahaya, dan control yang dibutuhkan.
PEMERIKSA JSA (K3 Departemen):
Nama :      
VERIFIKASI AREA KERJA
Tim Kerja telah mengamati kondisi area kerjanya dan memastikan bahwa:
Tidak
 JSA ini telah mencakup bahaya yang mungkin terjadi dan menyiapkan kontrol yang diperlukan
 Tim memiliki pekerja & peralatan yang memadai untuk melaksanakan pekerjaan dengan aman
Tidak  Pihak lain yang akan terkena dampak pekerjaan telah diberitahu
 Pengisolasian energi (jika perlu) telah DIVERIFIKASI dan DIBUKTIKAN

APABILA ADA JAWABAN “YA” PADA SALAH SATU PEMIMPIN PELAKSANA / PEMEGANG IJIN
PERTANYAAN DI ATAS, BERHENTI & HUBUNGI PIC UNTUK
Nama / Tanda Tangan :       No.Telp. :       Perusahaan :      
MELAKUKAN MOC ATAU RA
PPE YANG DIPERLUKAN UNTUK PEKERJAAN INI LENGKAPI BAGIAN BERIKUT INI JIKA JSA BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI IJIN KERJA
(Simpulkan PPE dari THA dan/atau Formulir Penanganan Bahaya) (Tandatangani Pernyataan Ijin (Permit Declaration) jika JSA ini merupakan bagian dari Ijin Kerja/Permit)
HELM KESELAMATAN KACAMATA KESELAMATAN Pernyataan Tim Kerja :
Saya menyatakan bahwa saya telah memeriksa JSA ini. Saya memahami tugas & tanggungjawab, Saya memiliki
SEPATU KESELAMATAN PELINDUNG WAJAH (SHIELD) ketrampilan/pengetahuan yang diperlukan, dan Saya akan mematuhi perintah/instruksi dalam melaksanakan tugas ini.
BOOT KESELAMATAN PELINDUNG MATA (GOGGLES)

PELINDUNG TELINGA SARUNG TANGAN

TUNGGAL/SINGLE KATUN Nama Tanda tangan
GANDADOUBLE KULIT
PELINDUNG BENTURAN
MASKER DEBU UNTUK BAHAN KIMIA :
RESPIRATOR :       
       JENIS LAIN :
SCBA/SUPPLIED AIR       

PELINDUNG JATUH APRON UNTUK BAHAN KIMIA

PENCEGAH JATUH PAKAIAN UNTUK BAHAN KIMIA

ROMPI PELINDUNG
ROMPI KERJA PERLENGKAPAN UNTUK CUACA
BURUK :
     
PAKAIAN TAHAN API

LAIN-LAIN :       

Gunakan tabel ini untuk mengidentifikasi bahaya yang berkaitan dg pekerjaan yg diusulkan. Tabel ini tidak memuat semua bahaya. Tentukan bahaya yg akan muncul untuk pekerjaan tersebut beserta cara
mengatasinya & PPE yang diperlukan. CATATAN : JIKA JSA INI BAGIAN DARI PERMIT, THA PADA PERMIT DAPAT DIGUNAKAN UNTUK MENGGANTIKAN THA BERIKUT
Peralatan
Bertekanan
Isolasi
LOTO
Kosongkan tekanan, buang isi
Lepaskan udara yang
terperangkap
Hindari pendinginan otomatis
ketika mengurangi tekanan
Antisipasi tekanan/cairan sisa
Zat-Zat
Berbahaya
Kosongkan peralatan
Ikuti MSDS
Terapkan control bahaya
kesehatan terhadap (timbale,
asbes, H2S, besi sulfide, sulfur
dioksida dan NORM)
Uji/analisa material
Portable
Electrical
Equipment
Periksa peralatan untuk
mengetahui kondisi dan tanggal
pengujian
Lakukan pengujian gas secara
terus menerus
Lindungi kabel listrik dari
kerusakan
Tegangan Tinggi
Batas akses hanya untuk yang
berkepentingan
Matikan peralatan dan hentikan
aliran listriknya
Perhatikan jarak kerja yang
aman dari kabel bermuatan
listrik
Gunakan pakaian PPE tahan
flash
Gunakan sarung
tangan/alat/alas berinsulasi
JOB SAFETY ANALYSIS – TASK HAZARD ASSESSMENT FORM
Pencahayaan
kurang atau
penglihatan tidak
jelas
Siapkan pencahayaan alternatif
Tunggu/tunda sampai
penglihatan membaik
Tidak ada pekerjaan di atas air
yang memerlukan
penyelamatan (termasuk di laut)
Bahaya Tumpahan
Kosongkan peralatan
Siapkan peralatan penampung
dilokasi potensial terjadinya
tumpahan
Siapkan peralatan dan material
pembersih tumpahan
Tutup isolasi selang bila tidak
digunakan
Bahaya Radiasi
Batasi akses dengan pembatas
dan tanda
Beritahu pekerja yang mungkin
terkena dampak
Terapkan control NORM
Lakukan pengujian RAD
Penggalian
Siapkan rencana
penggalian/praktek kerja yang
aman
Ketahui lokasi pipa/kabel bawah
tanah dengan melakukan
penggalian dengan tangan
Hentikan aliran energi yang ada
di bawah tanah
Ikuti prosedur memasuki ruang
tertutup
Pekerja
Berikan pengarahan kepada
pekerja baru
Mentor, pelatih atau Supervisor
Verifikasi kompetensi, keahlian
dan pengalaman
Perhatikan keterbatasan yang
berlaku (kelelahan,
keterbatasan tugas)
Memahami beberapa bahasa
Peralatan
Panas/Dingin
Panaskan atau dinginkan
peralatan sebelum memulai
pekerjaan
Pasang pembatas untuk
menghindari kontak
Pasang tanda peringatan
Lakukan pengontrolan suhu
untuk menghindari retakan
Pakai sarung tangan tahan
panas
Benda/Peralatan
Bergerak
Pastikan keadaan pelindung
mesin
Siapkan pembatas pengaman
Tugaskan seseorang untuk
memonitor orang/peralatan di
sekitar
Matikan atau kunci peralatan
Membersihkan /
Memusnahkan
Limbah
Terapkan praktek penanganan
lingkungan
Ikuti prosedur penanganan
limbah yang berlaku
Bersihkan peralatan & material di
area kerja
Optimalkan pelaksanaan tugas
untuk meminimalisasi limbah
Ruang Tertutup
Diskusikan cara memasuki ruang
tertutup sesuai praktik kerja yang
aman
Monitor akses
Lindungi permukaan dari kontak
tidak sengaja
Jangan menempatkan mesin
bergerak di sekitar ruang tertutup
Siapkan pengamat
Buat rencana penyelamtan
Kebisingan
Pakai PPE pendengaran yang
sesuai
Kendalikan waktu paparan
Matikan peralatan
Gunakan peralatan yang tidak
bising
Gunakan peredam suara
Sediakan atau gunakan
komunikasi/teknik yang sesuai
Penanganan
Manual
Amati pekerjaan yang ditangani
secara manual
Batasi muatan
Menjaga postur tubuh
Periksa kestabilan muatan dan
uplatform kerja
Cari bantuan orang lain/bantuan
mekanis – titik angkat
Sumber Energi
Lain
Gunakan pegas untuk mengontrol
kompresi atau ekspansi
Gunakan pengontrol
elektromagnetik (radio)
Kendalikan tekanan/vakum
Kendalikan proses yang
menghasilkan panas
Gunakan kegiatan seismic SWP
Bekerja pada Saat
Bersamaan
(SIMOPS)
Ikuti matriks (SIMOPS)
MOC diperlukan apabila ada
perbedaan dari larangan dalam
SIMOPS
Lakukan komunikasi antar
kelompok
Gunakan pembatas & tanda
untuk memisahkan kegiatan
Miliki izin yang ditanda tangani
oleh Pemimpin kelompok kerja
Benda Jatuh
Sediakan tanda dan pembatas
untuk membatasi akses orang
ke area dimana ada pekerjaan
di atasnya
Gunakan peralatan pengangkat
untuk mengangkat peralatan
kerja ke/dari platform
Amankan peralatan (ikat)
Peralatan Kerja
Periksa peralatan sebelum
digunakan
Dilarang menggunakan
peralatan yang dimodifikasi
Gunakan pelindung pada
peralatan
Gunakan peralatan yang sesuai
dengan pekerjaan
Tutup/buang ujung yang tajam
Peralatan Berjalan
Periksa kondisi peralatan
Terapkan sistem kontrol akses
terhadap pengguna
Batas/pantau jarak dengan
peralatan yang masih
hidup/kabel yang bermuatan
listrik
Tangani bahaya yang ada di
atas kepala
Patuhi peraturan di area kerja
dan jalan raya
Cuaca Sumber Api
Lakukan kontrol terhadap Pindahkan.singkirkan material yang mudah terbakar
permukaan yang licin Siapkan alat pemadam kebakaran
(sebutkan)
Ciptakan lingkungan bebas kebakaran
Angin kencang - goggles
Tugaskan seorang pengawas
Panas – minum, istirahat
Lakukan pengujian gas secara terus menerus
Dingin – PPE dan pemanas
Sentuh permukaan tanah untuk berlindung dari listrik
Petir – pilih peralatan, tunda statis/pengaman katoda
pekerjaan
Lain-lain
Peralatan
Bekerja Pada Ketinggian
Pengangkat
Pastikan kondisi dan Diskusikan cara kerja yang aman di ketinggian
sertifikasi peralatan Periksa sertfifikasi peralatan penghalang jatuh
pengangkat
Gunakan praktek kerja yang aman saat turun dengan
Dapatkan izin untuk
tali
melakukan pengangkatan di
atas peralatan pemroses
Miliki rencana kerja
pengangkatan tertulis dan
telah disetujui
Peralatan yang
Terpelset / Tersandung / Terjatuh
Bergerak
Atur lama waktu paparan tanda/tutup permukaan yang tidak rata atau menonjol
pada saat menggunakannya Amankan/tutup kabel, tali & pipa
Amati dampak getaran pada Bersihkan cairan
peralatan
Pasang pembatas/tali pada lubang terbuka
Gunakan peralatan yang
memiliki getaran rendah
Lakukan kontrol kebisingan
Bahaya Lain Tanggap Darurat
Terapkan kontrol terhadap Pastikan pintu keluar terbuka
ledakan (peralatan dan cara Pastikan air pancuran dari tempat cuci mata dapat
kerja) diakses
Siapkan rencana Miliki rencana penyelamatan
penyelaman
Pastikan alarm, peralatan pemadam kebakaran dan
Atasi kemungkinan peralatan
lokasi shutdown bebas halangan
macet atau terhalang
dapatkan persetujuan MOC
untuk penyambungan
sementara atau modifikasi
 JOB SAFETY ANALYSIS – HAZARD MANAGEMENT FORM Page 3 of 3

Unit K3 Fakultas Teknik Printed:

26 May 2023

UNIVERSITAS DIPONEGORO

POTENSI BAHAYA PENGONTROL BAHAYA ORANG YANG DITUGASKAN

URUTAN KERJA
(Apa yang dapat terjadi?) (Bagaimana mencegah bahaya tersebut?) (Nama / Beri tanda cek)

           

Disusun oleh: Dicek oleh: Diketahui oleh: Disahkan oleh:

________________ ________________ ________________ ________________

Supervisor K3 Departemen User/Ketua Departemen P2K3 FT
(Beri nama terang & tanda tangan)