CHECKLIST PENGECEKAN FISIK HYDRANT

Bulan :
Kelengkapan Isi & Kondisi Hydrant
Pemberian Oli pada paraf
Hydrant No Lokasi Nozzle Fire Hose Valve Tuas pembuka
Nozzle

Ada Tidak Kondisi Ada Tidak Kondisi Ada Tidak Kondisi Ada Tidak Kondisi OK NO

1 Area Luar samping panel

listrik

2 Belakang Mesin Fanuc

3 Area luar Robot Welding

4 Area Bending

5 Disamping mesin plasma

6 Area Samping Pabrik

 CHECKLIST PEMERIKSAAN APAR OHKUMA
Bulan :
Kondisi
Apar No Type Presure
Pin/Segel Selang Klem Selang Handle Kondisi fisik
Kocok Apar paraf
gauge Powder
1. Pos Security Powder
2. Lobby Office Co2
3. Ruang office Utama Co2
4. Ruang Office Produksi Co2
5. Finger print Area Powder
6. Samping office Produksi Co2
7. Ruang elektrik 1 Powder
8. Ruang elektrik 2 Powder
9. Wastafle genba Powder
10. Plasma Area Co2
11. Bending Area Co2
12. Press Area Powder
13. Laser Area 1 Co2
14. Laser Area 2 Co2
15. Hand Welding Area Co2
16. Robot Welding Area Co2
17. Machining Area Co2
18. Material area 1 Powder
19. Materia area 2 Powder
20. Kantin Powder
21. Koridor Kantin Powder
22. Loker laki-laki Co2
23. gedung Baru Powder
24. Gedung baru Powder
25. Gedung baru Powder
26. Gedung baru Powder
27. Gedung baru Powder
28. Gedung baru Powder
29. Gedung baru Powder
30. Gedung baru Powder
31. Gedung baru Powder
32. Gedung baru Powder
33. Ruang kompresor B3 Powder
34. Masjid Co2
35. TPS B3 Powder

Cara Pemeriksaan Apar :

1. Pengecekan Apar dilakukan dalam 1 bulan satu kali pada minggu pertama
2. Untuk Apar jenis powder harus dilakukan pengkocokan Apar
3. Jika terasa ada butiran tepung halus yang bergerak saat mengerakan apar jenis powder beartu kondisi APAR NG
4. Harus melakukan pemasangan sticker setelah selesai melakukan pemeriksaan kondisi Apar. Ketentuan warna sticker adalah sbb :
Jan : Hijau Apr : Kuning Jul : Hijau Okt : Kuning
Feb : Orange Mei : Biru Aug : Orange Nov : Biru

Mar : Pink Jun : Merah Sept : Pink Dec : Merah

5. Data Hasil pengecekan harap diserahkan kepada HRGA paling lambat diminggu ke dua .
Terima kasih.
 CHECKLIST PEMAKAIAN KAPORIT DAN SARBIO PLUS

MONTH / DATE
DESCRIPTION
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Kaporit

Sarbio Plus

MONTH / DATE
DESCRIPTION
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Kaporit

Sarbio Plus

MONTH / DATE
DESCRIPTION
27 28 29 30 31
Kaporit

Sarbio Plus
 CHECK SHEET PENGECEKAN POMPA AIR MANUAL 2021 - 2022

NO TINDAKAN APR MAY JUN JUL AUG SEPT OCT NOV DEC JAN FEB MAR Note

1
Mesin Dapat dihidupkan

2 Suara Mesin Normal

Instalasi Kabel normal, tidak

3 ada kabel yang terputus

4 Kondisi AKI normal

Kondisi pompa tidak

5 berkarat

6 Area Disekitar pompa bersih

Note : - Berikan tanda P Jika kondisi normal dan tanda O Jika abnormal
- Pengecekan dilakukan satu bulan satu kali disetiap akhir bulan
- Jika terdapat kondisi abnormal segera laporkan kepada engineering dan HRGA
Tahun
Jadwal dan Checklist Flushing Pompa Hydrant
2020-2021
Month Month Month Month
Hydrant
Lokasi Dec Jan Mar Apr Jun Jul Sep Oct
No
1 2 3 4 1 2 3 4
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Area Pompa air ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
2 Area Samping Office ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
3 Area Samping Mushola ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
Area Samping Gedung
4
baru ⃝ Feb ⃝ Mei ⃝ Aug ⃝ Nov Dec

Area Dekat Compresor

5
Room ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
Area Samping Gedung
6
lama ⃝ ⃝ ⃝ ⃝

Pelaksana
Paraf
Penanggung Jawab

Note :
1. Flushing dilakukan sebanyak 1 kali dalam 3 bulan
2. Flushing dilakukan perminggu untuk 1 pompa hydrant dan dilakukan berturut-turun mulai dari minggu pertama sampai minggu ke 3 setiap bulannya
3. ™ Berarti Planning, ˜ berarti telah terlaksana
 Jadwal dan Checklist Warp up & Check Solar Mesin Pompa Hydrant
Bulan :
No Deskripsi Week 1 Week 2 Week 3 Week 4
Sen Sel Rab Kam Jum Sen Sel Rab Kam Jum Sen Sel Rab Kam Jum Sen Sel Rab Kam Jum

Cek Solar ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
1

Cek ACCU ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝

2 - Air didalam ACCU harus diatas level lower ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝

- Tidak ada jamur disekitar ACCU ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝

Cek Kabel -
Tidak ada kabel putus ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
3
Cek Kondisi Mesin -
Tidak kotor ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
4
Cek Air Radiator -
Harus tersedia air ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
5
Cek Panel Back up Genset -
Panel tidak kotor ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
6
Cek Takaran Air dipenampung air -
Lihat batas air ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
7
Cek Panel Hydrant pump -
Dalam panel tidak kotor ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
8
Cek keseluruhan area Hydrant -
Tidak kotor dan tidak ada barang tanpa ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
9 identitas

Nyalakan Mesin -
Proses Warming up ±10 menit ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
10
Pelaksana

Penanggung Jawab

Note :
1. Pengecekan dilakukan seminggu 2 kali
2. ™ Berarti Planning, ˜ berarti telah terlaksana
 Bagian :
PANTAUAN DAN MONITORING PENGGUNAAN APD Bulan :
Inspektor :
Tanggal
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Pemakaian Masker
2 Pemakaian sepatu safety
3 Pemakaian Topi / Pe;indung kepala
4 Pemakaian sarung tangan kain
5 Pemakaian sarung tangan kulit
6 Penggunaan Apron dada
7 Penggunaan apron tangan
8 Peggunaan apron kaki
9 Penggunaan kacamata safety
10 Penggunaan earplug
11 Penggunaan pelindung wajah
Keterangan : Catatan :
P Prosedur telah dilakukan
O Prosedur tidak dilakukan
Cara Perawatan APD :
1 Letakan kembali APD pada tempatnya setelah selesai digunakan
2 Lakukan pembersihan berkala
3 Lakukan pemeriksaan kepada APD sebelum digunakan untuk mengetahui apakah ada kerusakan dan layak pakai APD
4 Pastikan APD yang dipakai aman untuk digunakan jika tidak ganti dengan yang baru
5 Jaga APD dengan pemeriksaan rutin yang nenyangkut cara penyimpanan dan kebersihan
6 Apabila dalam pemeriksaan tersebut terdapat ditemukan alat kerja dengan kondisi yang rusak dan tidak layak pakai, tarik APD dan ganti dengan yang baru
 JADWAL DAN CHECKSHEET PEMERIKSAAN LAMPU EMERGENCY
Tahun 2021
Month Month Month Month
Lampy
Lokasi Jan April Jul Okt
No.
1 2 3 4
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Area Pintu masuk samping

2 Area Bending Belakang

3 Area Laser

6
Feb Mar Mei Jun Aug Sep Nov Dec
7

10

Tanggal Pemeriksaan

Pelaksana
Paraf
Penanggung Jawab

Note :
1. Flushing dilakukan sebanyak 1 kali dalam 3 bulan
2. Flushing dilakukan perminggu untuk 1 pompa hydrant dan dilakukan berturut-turun mulai dari minggu pertama sampai minggu ke 3 setiap bulannya
3. ™ Berarti Planning, ˜ berarti telah terlaksana
 Jadwal Pengecekan Kondisi Mobil Operasional perusahaan
Nama Inspektor : Bulan :
No. Mobil Week 1 Week 2 Week 3 Week 4
Sen Sel Rab Kam Jum Sen Sel Rab Kam Jum Sen Sel Rab Kam Jum Sen Sel Rab Kam Jum

⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝

Tanda Tangan

Note :
1. Pengecekan dilakukan seminggu 2 kali
2. ™ Berarti Planning, ˜ berarti telah terlaksana
 Tanggal Inspeksi :
Checklist Pengecekan Kondisi Mobil Nama :
Operasional No Mobil :
KM Mobil :
Metode inspeksi Hasil Inspeksi
No Item Pemeriksaan Standard Catatan
Tampilan Fungsi OK NG
Umum

1 Ban dan Roda Roda tidak gundul dan tidak bocor •

2 Kondisi Visual/Body mobil Baik, tidak ada goresan •

3 Kondisi Jok dan karpet mobil Baik, tidak sobek dan tidak bau •

4 Kaca spion Kondisi Baik dan bersih •

5 Klakson Berfungsi dengan baik •

Bekerja dengan baik tidak ada

6 Mesin kebocoran •

7 Rem Berfungsi dengan baik •

8 Lampu (kesil, besar sein) Berfungsi dengan baik •

9 Fungsi wiper kaca Berfungsi dengan baik •

10 Stir mobil Berfungsi dengan baik, tidak goyang •

11 Kondisi AC Berfungsi dengan baik •

Kelengkapan

STNK Mobil Tersedia •

Ban Serep Tersedia •

APAR Tersedia •

Kotak P3K Tersedia •

Dongkrak Tersedia •

Catatan Kerusakan:

Note :
1. Pengecekan Mobil dilakukan selama 1 minggu dua kali setiap hari Cikarang Pusat, ...............................................
Senin dan jumat
2. Pengecekan mobil dilakukan oleh user mobil masing-masing Mengetahui Inspektor
Pajero dan Anvanza : Maryanto
Expander : Kiki K
Terios : Budiansah
3. Pengecekan dilakukan pada minggu pertama setiap bulannya dan user
masing-masing kendaraan harus menterahkan hasil pemeriksaan pada
 Checklist 5S Jumat
Area : Office Lantai 1 , Ruang Meeting Office, Pantry
Bulan : Januari Setiap hari Jumat

Desember
Lokasi Aktivitas 5S
Week 1 Week 2 Week 3 Week 4
Tanggal 7-Jan-22 14-Jan-22 21-Jan-22 28-Jan-22
Lantai di sapu

Lantai di pel

Sampah dibuang
Area Office lantai 1
Bersihkan sarang laba-laba

Barang tidak berdebu

Ruangan tidak berbau

Lantai disapu

Lantai di pel

Ruang Meeting Bersihkan sarang laba-laba

Office
Barang tidak berdebu

Ruangan tidak berbau

Tersedia tissue dan handsainitaizer

Lantai disapu

Lantai dipel

Bersihkan sarang laba-laba

Plastik sampah telah diganti

Pantry Office
Tidak ada pring/gelas kotor

Handsoap tersedia

Barang tidak berdebu

Ruangan tidak berbau

Petugas

Paraf

Inspector

Paraf

Note :
1. Checklist diisi setiap hari jumat
2. Beri tanda ceklist Pjika Aktivitas 5S telah dilakukan
3. Petugas 5S wajib mengisi checklist setelah pekerjaan selesai dilakukan
 Bulan : Januari 2022
PENGECEKAN HARIAN RUANG GUDANG B3 Area B3 : Compresor Area

Tanggal
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Ketersedian serbuk kayu

2 Ketersedian plastik u/ tumpahan
3 Ketersedian majun
4 Lantai bersih tidak ada tumpahan B3
5 Tempat sampah tidak penuh
6 Tersedia pompa pengambilan
7 Tersedia alat pengambilan Greas
8 Tersedia corong
9 Tersedia drigen
10 Kondisi bak penampungan bersih
11 Tidak ada sarang laba-laba
12 Kondisi rambu-rambu B3 terjaga
Inspektor :

Verifikator :

Keterangan : Catatan :
P Kondisi OK tidak ada masalah
O Kondisi NG, perlu perbaikan
Note :
1 Inspeksi terhadap Ruang/tempat penyimpanan B3 akan dilakukan setiap hari kecuali pada hari libur
2 Inspeksi dilakukan oleh PIC ruangan/tempat
3 Jika terdapat ketidaksesuaian, inspektor akan menginformasikan ke head department dan akan dilakukan perbaikan
4 Verifikasi dilakukan oleh head department
 Bulan : Desember 2021
PENGECEKAN HARIAN RUANG GUDANG B3 Area B3 : TPS B3

Tanggal
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Ketersedian serbuk kayu

2 Ketersedian plastik u/ tumpahan
3 Ketersedian majun
4 Lantai bersih tidak ada tumpahan B3
5 Tempat sampah tidak penuh
6 Kondisi bak penampungan bersih
7 Log book pembuangan terisi
Tidak terdapat barang di depan area TPS
8 B3
Tidak Terdapat barang selain sampah B3 di
9 area TPS B3
10 Kondisi rambu-rambu B3 terjaga
Inspektor :

Verifikator :

Keterangan : Catatan :
P Kondisi OK tidak ada masalah
O Kondisi NG, perlu perbaikan
Note :
1 Inspeksi terhadap TPS B3 dilakukan setiap hari kecuali pada hari libur
2 Inspeksi dilakukan oleh PIC ruangan/tempat
3 Jika terdapat ketidaksesuaian, inspektor akan menginformasikan ke head department dan akan dilakukan perbaikan
4 Verifikasi dilakukan oleh head department
 UTILITY MAINTENANCE INSPECTION CHECK LIST

Tahun: 2022
Januari
ITEM Catatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Canteen
Wastafel tidak ada sumbatan
Wastafel tidak ada kebocoran
Tidak ada kerusakan lantai
Tidak ada kerusakan pada dispenser
AC berfungsi dengan baik
Tidak ada kebocoran AC
Tidak ada kerusakan meja
Tidak ada kerusakan kursi
Tidak ada kerusakan sarana lainnya
Tidak ada kerusakan pada dinding
Tidak ada sarang laba-laba
Pantry
Wastafel tidak ada sumbatan
Wastafel tidak ada kebocoran
Tidak ada kerusakan lantai
Tidak ada kerusakan pada dispenser
Tidak ada kerusakan pada kulkas
Tidak ada sarang laba-laba
Tidak ada kerusakan pada dinding
Tidak ada kerusakan pada sarana lainnya
Toilet Man (Office)
Wastafel tidak ada sumbatan
Wastafel tidak ada kebocoran
Selang Air/Shower tidak bocor
Flush berfungsi dan tidak ada kebocoran
Exhaust berfungsi
Penerangan brefungsi
Tidak ada kerusakan lantai
Tidak ada kerusakan pada dinding
Tidak ada sumbatan pada lubang air
Toilet Man (Gemba)
Wastafel tidak ada sumbatan
 UTILITY MAINTENANCE INSPECTION CHECK LIST

Tahun: 2022
Januari
ITEM Catatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Wastafel tidak ada kebocoran
Selang Air/Shower tidak bocor
Flush berfungsi dan tidak ada kebocoran
Exhaust berfungsi
Penerangan brefungsi
Tidak ada kerusakan lantai
Tidak ada kerusakan pada dinding
Tidak ada sumbatan pada lubang air
Toilet Woman (Office)
Wastafel tidak ada sumbatan
Wastafel tidak ada kebocoran
Selang Air/Shower tidak bocor
Flush berfungsi dan tidak ada kebocoran
Exhaust berfungsi
Penerangan brefungsi
Tidak ada kerusakan lantai
Tidak ada kerusakan pada dinding
Tidak ada sumbatan pada lubang air
Toilet Woman (Gemba)
Wastafel tidak ada sumbatan
Wastafel tidak ada kebocoran
Selang Air/Shower tidak bocor
Flush berfungsi dan tidak ada kebocoran
Exhaust berfungsi
Penerangan brefungsi
Tidak ada kerusakan lantai
Tidak ada kerusakan pada dinding
Tidak ada sumbatan pada lubang air
Inspektor
Kordinator