(KOP PERUSAHAAN)

Malang, ………………….
Nomor : Kepada
Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Kota Malang
Lampira : - di
n
Perihal : Laporan Pelaksanaan Pengelolaan MALANG
Limbah Bahan Berbahaya dan
Beracun (B3) Periode …........

Sehubungan pelaksanaan pengelolaan Limbah B3, bersama ini kami

sampaikan Laporan Hasil Pelaksanaan Pengelolaan Limbah B3 periode bulan
…… s.d ……. Tahun …… sebagaimana terlampir. Adapun lampirannya terdiri
dari:

1. Lampiran I : Identitas Perusahaan

2. Lampiran II : Logbook Limbah B3
3. Lampiran III : Neraca Limbah B3
4. Lampiran IV : Manifest Limbah B3
5. Lampiran V : Fotocopy Izin Pengelolaan Limbah B3 yang masih
berlaku
6. Lampiran VI : Fotocopy MoU dengan pihak ketiga yang masih berlaku

Demikian laporan kami, atas perhatiannya disampaikan terimakasih.

Mengetahui,

........................,..............20..

ttd

(Pihak Perusahaan)
 (KOP PERUSAHAAN)

Lampiran II
LOGBOOK LIMBAH B3
Periode :

Keluar
Kode Masuk Ket. Izin
No. Tanggal Sumber Limbah Jenis Limbah Incinerator Diambil pihak Nama Pihak Pihak Ketiga
Limbah (kg)
(kg) Ketiga (kg) Ketiga (Transporter/
Pengolah/dll)

Jumlah
Mengetahui,
........................,..............20..

ttd
(Pihak Perusahaan)
 (KOP PERUSAHAAN)

Lampiran III
NERACA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

Period :
e
JUMLAH CATATAN :
I JENIS AWAL LIMBAH
(TON)
………………………………………………………

………………………………………………………

……………………………………………………….

……………………………………………………….

……………………………………………………….

……………………………………………………….
TOTAL A (+) ……………………………………………………….

JENIS LIMBAH PERIZINAN LIMBAH B3

JUMLAH DOKUMEN
II PERLAKUAN: YANG
(TON) KONTROL DARI KLH
DIKELOLA

A TIDAK KADALUA
D
ADA RSA
A

1. DISIMPAN 1………..

2…….……dst

2. DIMANFAATKAN 1………….

2………….dst

3. DIOLAH 1……………

2…………..dst

4. DITIMBUN 1…………..

2…………..dst

5. DISERAHKAN KE
1…………...
PIHAK III

2…………..dst

6. EKSPORT 1..................

2...............dst

7..PERLAKUAN
1...................
LAINNYA

2...............dst

B (-)
TOTAL

RESIDU *
 (KOP PERUSAHAAN)

C (+)..................TON

JUMLAH LIMBAH
YANG BELUM D (+)…………...TON
TERKELOLA**

TOTAL JUMLAH (C+D) ………… TON

LIMBAH YANG
TERSISA

KINERJA
PENGELOLAAN
{[A-(C+D)]/A} * 100%} = ..................%.
LB3 SELAMA PERIODE
SKALA WAKTU
PENAATAN

KETERANGAN:

* RESIDU adalah jumlah limbah tersisa dari proses perlakuan seperti abu insenerator, bottom
ash dan atau fly ash dari pemanfaatan sludge oil di boiler, residu dari penyimpanan dan
pengumpulan oli bekas dll

** JUMLAH LIMBAH YANG BELUM TERKELOLA adalah limbah yang disimpan melebihi skala
waktu penaatan.

Data-data tersebut di atas diisi dengan sebenar benarnya sesuai dengan kondisi
yang ada.

Mengetahui,

........................,..............20..

ttd

(Pihak Perusahaan)