No :

FORM KESAKSIAN KECELAKAAN Tgl terbit : 17-08-2023

Revisi : 00
Halaman : 1 dari 4

Nama :____________________ NIK :____________________

Jabatan :____________________ Umur :____________________

Masa Kerja :____________________ Shift Kerja :____________________

Tanggal/Jam Kecelakaan : ____________________ Lokasi Kecelakaan :____________________

Pertanyaan- pertanyaan dibawah ini bertujuan untuk mengetahui penyebab kecelakaan bukan bersifat
menyalahkan

1. Jelaskan apa pekerjaan yang sedang dilaksanakan pada saat terjadi kecelakaan
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

2. Jelaskan juga secara terperinci bagaimana pekerjaan tersebut dilakukan.

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

3. Jelaskan secara terperinci bagaimanakah kecelakaan tersebut terjadi (dari awal sampai akhir).
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

4. Jelaskan tindakan yang sudah dilakukan untuk mencegah kecelakaan tersebut.

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

5. Jelaskan menurut Anda apa penyebab kecelakaan ini?

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

6. Perlengkapan keselamatan atau APD apa yang diperlukan untuk melakukan pekerjaan ini?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

7. Apakah perlengkapan keselamatan atau APD tersebut sudah tersedia ketika melakukan
pekerjaan ini dan bagaimana kondisinya?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

8. Sudah berapa lama pengalaman yang Anda miliki untuk melakukan pekerjaan ini ?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

9. Training apa yang pernah anda dapatkan yang berhubungan dengan pekerjaan ini ?
 No :
FORM KESAKSIAN KECELAKAAN Tgl terbit : 17-08-2023
Revisi : 00
Halaman : 2 dari 4

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

10. Bagaimana kondisi phisik Anda ketika sedang melakukan pekerjaan ini.
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

11. Berapa jam Anda tidur sebelum bekerja hari ini?

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

12. Berapa hari Anda sudah bekerja semenjak Cuti?

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

13. Sudah berapa hari Anda bekerja di lokasi ini?

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

14. Apakah Anda sedang mempunyai masalah pribadi atau masalah pekerjaan?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

15. Bagaimana kondisi kesehatan Anda?

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

16. Jika Anda sedang sakit, sakit apa yang Anda derita?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

17. Apakah Anda minum obat sebelum bekerja hari ini?

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

18. Apakah kecelakaan ini dipengaruhi oleh penyakit yang Anda derita atau obat yang Anda minum?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

19. Bagaimana kondisi cuaca pada saat kecelakaan terjadi ?

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

20. Apakah kondisi cuaca tersebut mempengaruhi kecelakaan tersebut dan kalau ada apa
pengaruhnya?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

21. Sebutkan sesuatu diluar kebiasaan yang sempat Anda perhatikan sebelum atau ketika terjadinya
kecelakaan seperti : suara, bau, dll.
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
 No :
FORM KESAKSIAN KECELAKAAN Tgl terbit : 17-08-2023
Revisi : 00
Halaman : 3 dari 4

22. Bagaimana kondisi alat/peralatan yang sedang digunakan?

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

23. Apa yang Anda lakukan untuk memastikan bahwa alat/peralatan itu dalam kondisi aman
digunakan?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

24. Apakah ada kekurangan /kelemahan dari alat/peralatan tersebut ?

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

25. Apakah hal ini sudah pernah dibicarakan dengan atasan Anda dan apa tanggapannya?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

26. Siapa yang memberi perintah melaksanakan pekerjaan ini?

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

27. Apa perintah yang telah diberikan untuk melakukan pekerjaan ini?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

28. Apakah Prosedur/Standar/Instruksi Kerja atau JSA tersedia untuk melakukan pekerjaan ini ?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

29. Apakah Anda sudah mengerti tentang Prosedur/Standar/Instruksi Kerja/JSA atau cara
melakukan pekerjaan ini?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

30. Kapan Prosedur/Standar/Instruksi Kerja/JSA atau cara melakukan pekerjaan ini terakhir kali
didiskusikan?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

31. Apakah Prosedur/Standar/Instruksi Kerja/JSA yang ada sudah diikuti?

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

32. Apakah ada kondisi yang sudah berubah sehingga prosedur normal menjadi tidak aman?, kalau
ada apa perubahannya?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

33. Kepada siapa pertama kali Anda melaporkan kecelakaan ini?

 No :
FORM KESAKSIAN KECELAKAAN Tgl terbit : 17-08-2023
Revisi : 00
Halaman : 4 dari 4

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

34. Siapa yang pertama kali sampai di lokasi kecelakaan ?

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

35. Menurut Anda apa yang harus dilakukan untuk mencegah terulangnya kecelakaan yang serupa?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

36. Komentar/saran tambahan

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Semua pertanyaan di atas sudah dijawab dengan sejujur-jujurnya

------------------------------
Nama :
Tanggal :