LAPORAN AUDIT INTERNAL SMK3

IDENTITAS PERUSAHAAN

Nama Perusahaan :

Alamat :

No telepon/Fax :

Jenis Usaha :

Klasifikasi Perusahaan :

Jumlah Tenaga Kerja :

Laki-Laki :

Perempuan :

A. Pembangunan dan pemeliharaan komitmen NILAI AKTU

MAX AL
1. Kebijakan K3
1.1 Apakah Ada Kebijakan K3 tertulis, bertanggal dan secara jelas menyatakan
tujuan-tujuan K3 dan komitmen perusahaan dalam memperbaiki kinerja K3?
1.2 Apakah Kebijakan ditanda-tangani oleh Pimpinan perusahaan (President
Director)?
1.3 Apakah Kebijakan disusun oleh pengusaha dan atau pengurus setelah melalui
proses konsultasi dengan wakil karyawan?
1.4 Apakah Plant/Division mengkomunikasikan kebijakan K3 dengan cara
menempel ditempat strategis, briefing karyawan & tamu, dalam kontrak atau
diseminasi?
2. Tanggung jawab dan wewenang untuk bertindak
2.1 Apakah tanggung jawab dan wewenang untuk mengambil tindakan dan
melaporkan kepada semua personil yang terkait dalam Plant/Division telah
ditetapkan? Dan telah disebarluaskan serta didokumentasikan?
2.2 Apakah ada penunjukan penanggungjawab K3 yang sesuai peraturan
perundangan yang berlaku? (struktur Sub P2K3; AK3, Dokter Hyperkes)

2.3 Apakah pimpinan unit kerja dalam suatu Plant/Division bertanggung jawab atas
 kinerja K3 dari dalam maupun luar Plant/Division? (Sesuai manual SMK3 &
ISO-9001)
2.4 Apakah Plant/Division mendapatkan saran-saran dari ahli bidang K3 yang
berasal dari dalam maupun luar Plant/Division, (Rapat Sub P2K3; Ahli K3
(Safety), dokter hiperkes (Health), security, dll)
2.5 Apakah petugas yang bertanggung jawab menangani keadaan darurat
mendapatkan latihan? (rekaman safety practise & P3K), Apakah petugas tersebut
diberi tanda pengenal ?
2.6 Apakah Kinerja K3 dimasukkan dalam laporan tahunan Plant/Division atau
laporan lain yang setingkat? (Pelaporan KPMT K3, action plan bila ada
penyimpangan).
2.7 Apakah pimpinan unit kerja diberi informasi tentang tanggung jawab mereka
terhadap tenaga kerja kontraktor dan orang lain yang memasuki tempat kerja?,
(Sesuai porsedur SMK3, APD untuk kontraktor dan tamu).
2.8 Apakah ada daftar dokumen external? Apakah ada distribusi dokumen/informasi
(sesuai prosedur SMK3-ITP).
2.9 Apakah pengurus bertanggung jawab secara penuh untuk menjamin SMK3
dilaksanakan? (Program K3 ditanda-tangani oleh Plant/Div. Manager).
3. Tinjau Ulang dan Evaluasi
3.1 Apakah rapat P2K3 dilaksanakan sesuai agenda?
3.2 Apakah hasil rapat P2K3 dibuatkan action plan?
3.3 Apakah hasil peninjauan ulang (rapat P2K3) dicatat dan didokumentasikan?
4. Keterlibatan dan konsultasi dengan karyawan
4.1 Apakah keterlibatan karyawan dan penjadualan konsultasi dengan wakil Plant/
Division yang ditunjuk didokumentasikan? (Notulen rapat P2K3 atau Sub P2K3)
4.2 Apakah ada prosedur konsultasi mengenai perubahan² yang mempunyai
implikasi terhadap K3? (Prosedur konsultasi & penanganan masalah ITP &
Sosialisasi; SOP pemantauan lingkungan-MR)
4.3 Apakah susunan organisasi sub P2K3 masih sesuai?
4.4 Apakah ketua Sub P2K3 adalah pengurus atau pimpinan puncak?
4.5 Apakah sekretaris (pengurus) Sub P2K3 adalah Ahli K3 sesuai dengan prosedur/
peraturan perundangan yang berlaku?
4.6 Apakah Sub P2K3 menitikberatkan kegiatan pada pengembangan kebijakan dan
prosedur untuk mengendalikan risiko? (Notulen rapat)
4.7 Apakah Sub P2K3 mengadakan pertemuan secara teratur (1 bulan sekali)?,
Apakah hasilnya disebarluaskan di tempat kerja?
4.8 Apakah Sub P2K3 melaporkan kegiatannya secara teratur sesuai dengan
peraturan perundangan? (Distribusi pelaporan & rekaman hasil action plan)
4.9 Apakah ada Tim K3 (inspeksi, keadaan darurat, dll)? Apakah ada uraian tugas
dari tim tersebut?
4.10 Apakah tim K3 tersebut telah di informasi ke karyawan a.l melalui notulen rapat
penempelan ditempat strategis,/papan pengumuman, diseniasi, dll.
B. Strategi Pendokumentasian
1. Perencanaan Rencana Strategis K3
1.1 Apakah petugas yang berkompeten telah mengidentifikasikan dan menilai
potensi bahaya dan risiko K3 yang berkaitan dengan operasi?
1.2 Apakah telah ditetapkan program K3 tahunan dan rekaman pelaksanaannya?
1.3 Apakah ada rencana khusus yang berkaitan dengan produk, proses atau tempat
kerja tertentu telah dibuat?
1.4 Apakah rencana didasarkan pada potensi bahaya dan insiden, serta catatan K3
sebelumnya? (Action plan hasil rapat Plant/Div. Atau Sub P2K3, rekaman)
1.5 Apakah Program K3 sudah terukur, ada prioritas dan PIC nya?
2. Manual SMK3
2.1 Apakah Manual SMK3 meliputi kebijakan, tujuan, rencana dan prosedur K3
untuk semua tingkatan dalam Plant/Division?
2.2 Apakah ada manual khusus yang berkaitan dengan produk, proses, atau tempat
kerja tertentu telah dibuat? (SOP / WI)
2.3 Apakah manual & Prosedur SMK3 mudah didapat?
3. Penyebarluasan Informasi K3
3.1 Apakah Informasi tentang kegiatan dan masalah K3 telah disebarkan? (papan
pengumuman K3, diseminasi, rapat dan briefing).
3.2 Apakah rekaman informasi K3 disimpan petugas tertentu?, Apakah ada peta
evakuasi?
C. Peninjauan Ulang Perancangan(Design) dan Kontrak
1. Pengendalian Perancangan
1.1 Apakah ada prosedur terdokumentasi mempertimbangkan identifikasi bahaya
dan penilaian resiko yang dilakukan pada tahap melakukan perancangan atau
perancangan ulang? (Prosedur perancangan)
1.2 Apakah ada prosedur penggunaan produk, pengoperasian & proses disiapkan
selama perancangan?

1.3 Apakah ada petugas verifikasi perancangan (ahli K3/safety dept) dan bukti ttd?
1.4 Apakah ada rekaman verifikasi dan tindakan koreksi bila ada perubahan dan
modifikasi perancangan yang mempunyai implikasi terhadap K3?
2. Peninjauan Ulang Kontrak
2.1 Apakah ada prosedur kontrak untuk memasok barang dan jasa?
2.2 Apakah Identifikasi bahaya dan penilaian resiko dilakukan pada tahap tinjauan
ulang kontrak oleh personil yang berkompeten?
2.3 Apakah ada penilaian kontraktor terhadap pemenuhan persyaratan dan
 kesimpulan penilaian?
2.4 Apakah Catatan tinjauan ulang kontrak dipelihara dan didokumentasikan?
D. Pengendalian Dokumen
1. Persetujuan dan Pengeluaran Dokumen
1.1 Apakah dokumen K3 mempunyai identifikasi status, wewenang, tanggal
pengeluaran dan tangggal modifikasi ? (Kodefikasi dokumen)
1.2 Apakah tersedia holderlist dokumen dan pengiriman dokumen?
1.3 Apakah terdapat dokumen K3 terbaru di unit kerja?
1.4 Apakah dokumen usang telah disingkirkan? Apakah penerbit menyimpan 2
revisi sebelumnya?, apakah ada penandaan “superceded” untuk dokumen usang
yang masih disimpan?.
2. Perubahan dan Modifikasi Dokumen
2.1 Apakah terdapat sistem untuk membuat dan menyetujui perubahan terhadap
dokumen K3? (Persetujuan Plant/Div. Manager)
2.2 Apakah telah diberikan alasan terjadinya perubahan? (dalam revision revord)
2.3 Apakah tersedia masterlist dokumen, dan revision record?
E. Pembelian
1. Spesifikasi Dari Pembelian Barang dan Jasa
1.1 Apakah ada prosedur pembelian? Apakah bila melakukan pembelian
mencantumkan informasi pembelian seperti spesifikasi teknik, accuracy dan
kualifikasi?
1.2 Apakah pembelian bahan kimian dicantumkan persyaratan MSDS?, Bila untuk
sarana produksi apakah dipersyaratkan spesifikasi teknis & UU? Bila untuk jasa
apakah dipersyaratkan kualifikasi sesuai standar & UU?
1.3 Apakah ada rekaman konsultasi dengan karyawan untuk pembelian bahan
berpotensi bahaya (Notulen rapat Sub P2K3).
1.4 Untuk pembelian khusus alat-alat besar apakah kontrak pembelian
dipersyaratkan pelatihan, APD dan perubahan prosedur?
2. Sistem Verifikasi Untuk Barang dan Jasa Yang Dibeli
2.1 Apakah Barang dan jasa yang telah dibeli diperiksa kesesuaiannya dengan
spesifikasi pembelian? (Rekaman penerimaan & pemeriksaan, checklist dan
GRR).
3. Kontrol barang dan Jasa yang Dipasok Pelanggan
3.1 Apakah barang dan jasa yang dipasok pelanggan, sebelum digunakan terlebih
dahulu diidentifikasikan potensi bahaya dan dinilai risikonya?, Apakah catatan
tersebut dipelihara untuk memeriksa prosedur ini? (Identifikasi & menilai
potensi bahaya & risiko)
3.2 Apakah Produk yang disediakan oleh pelanggan dapat diidentifikasikan dengan
jelas? (penandaan)
F. KEAMANAN BEKERJA BERDASARKAN SMK3
1. Sistem Kerja
1.1 Apakah petugas yang berkompeten telah mengidentifikasikan bahaya yang
 potensial dan telah menilai risiko – risiko yang timbul dari suatu proses kerja?
(Manajemen Risiko (potensi bahaya) – review).
1.2 Apakah apabila upaya pengendalian risiko diperlukan maka upaya tersebut
ditetapkan melalui tingkat pengendalian?
1.3 Apakah terdapat prosedur ijin kerja berbahaya (SIKB), dan rekamannya?
1.4 Apakah prosedur atau petunjuk kerja untuk mengelola secara aman seluruh
risiko yang teridentifikasi didokumentasikan? (Prosedur K3; SOP, WI untuk
proses kerja).
1.5 Apakah kepatuhan dengan peraturan, standar dan ketentuan pelaksanaan
diperhatikan pada saat mengembangkan atau melakukan modifikasi prosedur
atau petunjuk kerja?
1.6 Apakah prosedur kerja dibuat oleh petugas yang kompeten dan karyawan?
1.7 Apakah ada tabel kebutuhan APD? Apakah APD disediakan, dipakai secara
benar dan dipelihara layak pakai?
1.8 Apakah daftar APD sesuai standar dan laik pakai?, apakah ada rekaman
pengetesan APD?
1.9 Apakah upaya pengendalian risiko ditinjau ulang apabila terjadi perubahan pada
proses kerja? (Rekaman ditinjuan jika proses berubah).
2. Pengawasan
2.1 Apakah ada jadwal piket, pelaporan & rekaman tindakan koreksi?
2.2 Apakah setiap orang diawasi sesuai dengan tingkat kemampuan mereka &
tingkat risiko tugas? (Rekaman SIKB, SIK, sesuai prosedur SMK3 (level II &
manajemen risiko)
2.3 Apakah pengawas ikut serta dalam identifikasi bahaya dan membuat upaya
pengendalian? (peran pengawas: manajemen risiko dan upaya akibat kerja).
2.4 Apakah pengawas diikutsertakan dalam pelaporan dan penyelidikan penyakit
akibat kerja dan kecelakaan, dan wajib menyerahkan laporan dan saran – saran
kepada pengurus?
2.5 Apakah pengawas ikut serta dalam proses konsultasi? (rapat sub P2K3, briefing
dll)
3. Seleksi dan Penempatan Personil
3.1 Apakah ada prosedur seleksi, penempatan, mutasi, dan rehabilitasi?, Apakah
rekaman persyaratan kesehatan tersedia?
3.2 Apakah ada rekaman kompetensi?
4. Lingkugan Kerja
4.1 Apakah ada penilaian ijin masuk?
4.2 Apakah ada pengendalian ijin masuk; penguncian, tanda atau rambu dan
rekaman pengendalian?
4.3 Apakah fasilitas-fasilitas dan layanan yang tersedia di tempat kerja sesuai
 dengan standar dan pedoman teknis? (air bersih, air minum, MCK, transportasi,
kantin).
4.4 Apakah ada rambu K3, pintu darurat (emergency exit) dan tempat berkumpul?
5. Pemeliharaan, Perbaikan dan Perubahan Sarana Produksi
5.1 Apakah ada jadwal perawatan mesin, test alat pengaman, verifikasi alat
pengaman sesuai standar dan UU?
5.2 Apakah ada rekaman perawatan mulai terjadi kelainan sampai selesai?
5.3 Apakah sarana produksi yang terdaftar memiliki sertifikat yang masih berlaku?
(daftar ijin operasi, sertifikasi dan rekaman).
5.4 Apakah perawatan, perbaikan dan setiap perubahan dilakukan personel yang
berkompeten (lisensi & kualifikasi atau sesuai jobdes)?
5.5 Apabila memungkinkan, apakah sarana produksi yang akan diubah sesuai
dengan persyaratan peraturan perundangan yang berlaku?
5.6 Apakah ada prosedur pemeliharaan (dari awal sampai akhir) atau flow activity?
5.7 Apakah terdapat suatu sistem penandaan (tag-out) bagi alat yang sudah tidak
aman lagi jika digunakan atau yang sudah tidak digunakan lagi?
5.8 Apabila diperlukan, Apakah dilakukan penerapan sistem penguncian
pengoperasian (lock out sistem) untuk mencegah agar sarana produksi tidak
dihidupkan sebelum saatnya?
5.9 Apakah ada Prosedur persetujuan untuk menjamin bahwa peralatan produksi
dalam kondisi yang aman untuk dioperasikan? (Persetujuan siap operasi (serah
terima).
6. Pelayanan
6.1 Apabila Plant/Div. dikontrak untuk menyediakan pelayanan yang tunduk pada
standar dan undang-undang K3, apakah ada prosedur untuk menjamin bahwa
pelayanan memenuhi persyaratan?
6.2 Apabila Plant/Div. diberi pelayanan melalui kontrak, dan pelayanan tunduk pada
standar dan perundangan K3, apakah ada prosedur untuk menjamin bahwa
pemberian pelayanan memenuhi persyaratan?
7. Kesiapan Untuk Menangani Keadaan Darurat
7.1 Apakah ada prosedur keadaan darurat?
7.2 Apakah ada rekaman uji coba / simulasi keadaan darurat?
7.3 Apakah telah dilaksanakan sosialisasi prosedur keadaan darurat?
7.4 Apakah petugas penanganan keadaan darurat diberikan pelatihan damkar &
P3K?
7.5 Apakah ada penandaan untuk keadaan darurat seperti; nomor telp. Darurat, peta,
tanda exit, pintu darurat dan asembly point?
7.6 Apakah ada rekaman perawatan dan label pemeriksaan sistem keadaan darurat?
7.7 Apakah penempatan alat keadaan darurat sesuai standar dan dinilai oleh safety?
8. Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan
8.1 Apakah kelengkapan kotak P3K sesuai standar?
8.2 Apakah ada penunjukan petugas P3K dan rekaman pelatihannya?
G. STANDARD PEMANTAUAN
1. Pemeriksaan Bahaya
1.1 Apakah ada rekaman inspeksi terencana?, apakah inspeksi tersebut dilaksanakan
secara teratur?
1.2 Apakah ada rekaman Joint Safety Inspection (JSI)?
1.3 Apakah inspeksi mengikutsertakan karyawan di area inspeksi?
1.4 Apakah ada daftar periksa (check list) yang sesuai area inspeksi?
1.5 Apakah pendistribusian laporan inspeksi ke Safety Dept.?
1.6 Apakah ada rekaman tindakan koreksi (status log) untuk temuan hasil inspeksi?

2. Pemantauan Lingkungan Kerja

2.1 Apakah ada catatan pemantauan; daftar, jadual, SOP, rekaman dan distribusi?
2.2 Apakah ada rekaman pemantauan lingkungan kerja meliputi faktor fisik, kimia,
biologis, radiasi, dan psikologis?
3. Peralatan Inspeksi, Pengukuran dan Pengujian
3.1 Apakah ada daftar alat kalibrasi, jadual kalibrasi, SOP dan rekaman hasil
kalibrasi?
3.2 Apakah ada penunjukan kalibrator dan rekaman pelatihan?
4. Pemantauan Kesehatan
4.1 Apakah ada daftar, jadual, SOP dan rekaman pemantauan kesehatan tenaga
kerja?
4.2 Apakah pencapaian target check-up sesuai dengan standar yang ditentukan
(90%)?
4.3 Apakah pemeriksaan kesehatan dilakukan oleh dokter pemeriksa yang ditunjuk
sesuai peraturan perundangan yang berlaku? (sertifikat dokter Hyperkes)
4.4 Apakah Pelayanan kesehatan sudah sesuai peraturan?
4.5 Apakah rekap medis dibuat sesuai peraturan?
H. PELAPORAN DAN PERBAIKAN KEKURANGAN
1. Pelaporan Keadaan Darurat
1.1 Apakah terdapat prosedur proses pelaporan sumber bahaya dan personil telah
diberitahu mengenai proses pelaporan sumber bahaya terhadap K3? (Prosedur
pelaporan)
2. Pelaporan Insiden
2.1 Apakah terdapat prosedur pelaporan kecelakaan?
2.2 Apakah ada rekaman pelaporan insiden (kalau ada accident harus ada laporan
insiden)?
3. Penyelidikan Kecelakaan Kerja
3.1 Apakah tersedia prosedur penyelidikan kecelakaan & penyakit akibat kerja?
3.2 Apakah tersedia rekaman penyelidikan kecelakaan & rekaman akibat keja?
3.3 Apakah laporan tersebut berisi saran dan jadual?
3.4 Apakah laporan tersebut ada penanggung jawab perbaikan?
3.5 Apakah tindakan perbaikan didiskusikan dengan karyawan di tempat terjadinya
kecelakaan? (tanda tangan di kolom rekomendasi)
3.6 Apakah ada rekaman pelaksanaan saran/rekomendasi?

4. Penanganan Masalah
4.1 Apakah tersedia prosedur penanganan masalah & rekaman penanganan masalah
(NCR)
4.2 Apakah karyawan diberi informasi mengenai prosedur penanganan masalah K3
dan menerima informasi kemajuan penyelesaiannya? (Briefing, diseminasi, dll).
I. PENGELOLAAN MATERIAL DAN PERPINDAHANNYA
1. Penanganan Secara Manual dan Mekanis
1.1 Apakah tersedia prosedur & rekaman identifikasi & penilaian potensi bahaya dan
risiko untuk penanganan secara manual dan mekanis?
1.2 Apakah identifikasi dan penilaian dilaksanakan oleh petugas yang berkompeten?
1.3 Apakah prosedur dan rekaman tersebut ditinjau ulang?
1.4 Apakah tersedia prosedur penanganan bahan? (Clinker, dll)
2. Sistem Pengangkuran, Penyimpanan dan Pembuangan
2.1 Apakah terdapat prosedur penyimpanan dan perpindahannya?
2.2 Apakah terdapat prosedur pengendalian barang kadaluarsa dan rekaman barang
kadaluarsa?
2.3 Apakah ada prosedur pembuangan bahan buangan beserta rekamannya?
3. Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)
3.1 Apakah tersedia daftar B3? Apakah ada prosedur penyimpanan, penangan, dan
pemindahan B3 (MSDS).
3.2 Apakah MSDS dalam bahasa Indonesia dan sesuai peraturan
3.3 Apakah terdapat sistim untuk mengidentifikasi dan pemberian label pada B3?
3.4 Apakah rambu peringatan bahaya terpampang sesuai dengan persyaratan
peraturan perundangan dan standard yang berlaku?
3.5 Apakah terdapat prosedur penanganan B3 atau MSDS serta alat pengamannya?
3.6 Apakah tersedia rekaman pelatihan petugas yang menangani B3?(train.
penyegaran)
J. PENGUMPULAN DAN PENGGUNAAN DATA
1. Catatan K3
1.1 Apakah ada daftar rekaman?
1.2 Apakah ada daftar peraturan perundangan & standar?, Apakah ada prosedur dan
rekaman pemantauan UU dan standar?
1.3 Apakah ada prosedur persyaratan kerahasian rekaman (khusus untuk rekap
medis)?
1.4 Apakah rekaman mengenai peninjauan ulang dan pemeriksaan dipelihara?
1.5 Apakah rekaman kompensasi kecelakaan kerja dan rahabilitasi kesehatan
dipelihara?
2. Data dan Laporan K3
2.1 Apakah data K3 yang terbaru dikumpulkan dan dianalisa?
2.2 Apakah laporan KPMT K3 dibuat & ada list distribusinya serta penyebaran ke
karyawan?
K. AUDIT SMK3
1. Audit Internal SMK3
1.1 Apakah ada jadual & checklist audit internal SMK3?
1.2 Apakah ada rekaman pelatihan audit internal SMK3 dan penunjukan auditor?
1.3 Apakah hasil audit didistribusikan?
1.4 Apakah kekurangan yang ditemukan pada saat audit diprioritaskan dan dipantau untuk
menjamin dilakukannya tindakan perbaikan?
L. PENGEMBANGAN KETRAMPILAN DAN KEMAMPUAN
1. Strategi Pelatihan
1.1 Apakah analisa kebutuhan pelatihan yang mencakup persyaratan K3 telah dilaksana-
kan? (Hubungan penilaian kompetensi dan kebutuhan pelatihan)
1.2 Apakah terdapat program pelatihan K3?
1.3 Apakah pelatihan sesuai dengan tingkatan atau pekerjaan?
1.4 Apakah ada prosedur pelatihan provider dari luar dan daftar provider serta penilaian-
nya?
1.5 Apakah terdapat fasilitas dan sumber daya memadai untuk pelaksanaan pelatihan yang
efektif?
1.6 Apakah ada rekaman pelatihan K3?
1.7 Apakah ada rekaman evaluasi pelatihan tersebut?
1.8 Apakah ada rekaman tinjauan program pelatihan?
2. Pelatihan Bagi Manajemen dan Supervisor
2.1 Apakah anggota dan supervisor menerima pelatihan yang sesuai dengan peran &
tanggung jawab mereka? (Sesuai dengan job des)
2.2 Apakah manajer dan supervisor menerima pelatihan yang sesuai dengan peran &
tanggung jawab mereka? (Pelatihan K3 supervisor)
3. Pelatihan bagi Karyawan
3.1 Apakah ada prosedur orientasi lapangan untuk karyawan baru?, Apakah karyawan
pindahan mendapat pelatihan sesuai tugasnya?, Apakah rekaman pelatihan tersebut
tersedia?
4. Pelatihan Untuk Pengenalan Bagi Pengunjung dan Kontraktor
4.1 Apakah ada program pelatihan K3 untuk karyawan baru yang memasukan kebijakan
perusahaan & prosedur K3)? Apakah rekaman pelatihan tersebut tersedia?
4.2 Apakah terdapat prosedur briefing tamu?
5. Pelatihan Keahlian Khusus
5.1 Apakah ada daftar lisensi & kualifikasi, surat ijin operasi untuk operator alat berat
seperti; crane, forklift, whell loader dan ketel uap?
Auditor 1 Auditor 2 Auditee Penanggung Jawab Mengetahui