No.

Form DSI EHFS 3 0200 (a)

FORM CSMS
Revisi 1.0
(Contractor Safety Management System)
Halaman 1 dari 7

Nama Proyek
:
Project’s Name

Nama Kontraktor/Sub Kontraktor

:
Contractor/Sub-Contractor’s Name

Section I
Kebijakan dan Kepemimpinan EHFS
EHFS Policy and Leadership

1. Apakah perusahaan Anda mempunyai Kebijakan Lingkungan, Keselamatan dan Kesehatan Kerja (LK3)?
Does your company have an EHFS policy document?

Ya/Yes  Tidak/No

Jika Ya, mohon dilampirkan buktinya

Lampiran/Attachment #1
If yes, please attach the evidence.

2. Siapa yang bertanggung jawab secara keseluruhan (otoritas) terhadap Lingkungan, Keselamatan dan
Kesehatan Kerja (LK3) di perusahaan Anda?
Who has overall and final responsibility for EHFS in your organization?

Nama/Name: Jabatan/Job Title:

3. Siapa senior staff di perusahaan Anda yang ditunjukan untuk bertanggung jawab dalam implementasi
kebijakan ini pada proyek yang dimaksud?
Who is the most senior person in the organization responsible for this policy being carried out at the
premises and on site where his employees are working?

Nama/Name: Jabatan/Job Title:

Section II
Organisasi Umum – Struktur Manajemen/Organisasi
General Organization -Management Structure/Organization

4. Apakah Perusahaan memiliki Struktur Organisasi?

Is organization chart available?

Ya/Yes Tidak/No

Silahkan lampirkan struktur organisasi perusahaan Anda mulai dari Direktur Utama sampai ke Manager.
Please attach a current organisation chart showing reporting relationships from your Chief Executive Officer
to lowest line manager.
Lampiran/Attachment #2

5. Apakah Divisi K3 tersedia di perusahaan Anda?

Does a full time EHS Department exist in your organization?

Ya/Yes Tidak/No

6. Jika jawaban No. 5 Ya, Apakah perusahaan Anda mempunyai uraian pekerjaan untuk karyawan di Divisi
K3?
If answer to 5 above is yes, do you have job descriptions for the person(s) employed in your EHS Division?

Ya/Yes Tidak/No
 No. Form DSI EHFS 3 0200 (a)
FORM CSMS
Revisi 1.0
(Contractor Safety Management System)
Halaman 2 dari 7

Jika Ya, silahkan lampirkan detail dari posisi masing-masing personel dan tanggungjawabnya
If Yes, please give the detail’s position and responsibilities of the employee(s).
Lampiran/Attachment #3

7. Jika jawaban No. 5 Tidak, siapa yang bertanggung jawab dalam memberikan arahan K3 dan melakukan
pengawasan terhadap implementasi Sistem Manajemen K3 di perusahaan Anda bekerja dan apa kualifikasi
orang tersebut?
If the answer to item 5 above is No, who is responsible for providing safety advice and monitoring the
implementation of EHFS Management System at your work sites and what is their qualification?

Yang Bertanggungjawab/Responsible Person :

Kualifikasi/Qualification :

Section III
Organisasi untuk Perencanaan LK3
Organizing for EHS Planning

8. Apakah Anda menyiapkan rencana pelaksanaan pencegahan pencemaran, kecelakaan kerja dan kebakaran
(EHFS) untuk setiap proyek?
Do you produce an HSE+F Plan for each Project?

Ya/Yes Tidak/No

9. Jika jawaban Anda Tidak, Jelaskan bagaimana Anda memastikan pelaksanaan pencegahan pencemaran,
kecelakaan kerja dan kebakaran (EHFS) yang disyaratkan dapat terkomunikasi dan dilaksanakan dengan
baik.
If answer to Question 8 above was no, briefly describe how you ensure that the required EHS Systems are
communicated and implemented on time.

Penjelasan/Explanation:*

Section IV
Pengorganisasian Pelatihan LK3
Organizing for EHS Training

10. Apakah perusahaan Anda mempunyai rencana training LK3 untuk karyawan Anda?
Do you have an EHFS Training Matrix for your employees?

Ya/Yes Tidak/No
Lampiran/Attachment #4

11. Jika jawaban No. 10 Tidak, Jelaskan bagaimana Anda mengidentifikasi dan mengimplementasi kebutuhan
trainining LK3 untuk karyawan Anda.
If the answer to Question 10 above is No, briefly describe how you identify and implement EHFS Training
for your staff.

Penjelasan/Explanation:*
 No. Form DSI EHFS 3 0200 (a)
FORM CSMS
Revisi 1.0
(Contractor Safety Management System)
Halaman 3 dari 7

12. Apakah perusahaan Anda mempunyai program pelatihan resmi untuk Safety Supervisor?
Do you have a formal training program(s) for Supervisors their responsibilities in EHS Management as
Supervisors?

Ya/Yes Tidak/No

13. Jika jawaban No. 12 Ya, Jelaskan bagaimana program ini berjalan dan siapa yang melakukan training
tersebut.
If the answer to item 12 above is Yes, briefly describe this program and who conducts this training.

Penjelasan/Explanation:*

14. Apakah perusahaan Anda mempunyai Program Safety Orientation untuk karyawan baru?
Do you have a formal EHFS Orientation Programs for new employees?

Ya/Yes Tidak/No

Section V
Pengorganisasian Prosedur LK3
Organizing for EHFS Procedures

15. Apakah perusahaan Anda mempunyai prosedur Lingkungan & K3 (LK3)?

Does your Company have written EHS procedures?

Ya/Yes Tidak/No

16. Jika jawaban no.15 Ya, Silahkan lampirkan prosedur LK3.

If answer to Question 15 was Yes, please attach HSE Procedure that you have.
Lampiran/Attachment #5

Section VI
Pengaturan LK3 –Pengukuran Performance Kecelakaan
Managing EHFS –Accident Performance Measurement

17. Apakah perusahaan Anda mengukur performance lingkungan?

Do you measure environmental performance?

Ya/Yes Tidak/No

Jika Ya, jelaskan apa yang diukur dan bagaimana?

If Yes, state what and how?

Apa/What?*

Bagaimana/How?*
 No. Form DSI EHFS 3 0200 (a)
FORM CSMS
Revisi 1.0
(Contractor Safety Management System)
Halaman 4 dari 7

18. Apakah perusahaan Anda menyimpan statistik kecelakaan terhadap karyawan Anda?
Do you keep Accident / Incident Statistics for your Employees?

Ya/Yes Tidak/No

19. Jika jawaban No. 18 Ya, jelaskan jenis kecelakaan yang Anda muat di statistik tersebut.
If the answer to item 18 above is yes, briefly describe the Accident/Incident Statistics you keep and the
analysis you perform on these.

Penjelasan/Explanation:*

20. Apakah perusahaan Anda mempunyai statistik kecelakaan terhadap subcontractor Anda?
Do you keep Accident/Incident Statistics on your Subcontractors?

Ya/Yes Tidak/No

Section VII
Pengaturan LK3 –Pengawasan dan Pengembangan
Managing EHFS –Monitoring and Improvement

21. Apakah Senior Manager Anda melakukan audit LK3 dan melakukan inspeksi terhadap tempat Anda
melaksanakan pekerjaan?
Do your Senior Management conduct an EHS Audit and Inspection process at the work site?

Ya/Yes Tidak/No

Section VIII
Pengaturan LK3 Informasi Statistik
Current EHFS Statistical Information

22. Lampirkan Statistik LK3 3 tahun terakhir.

Please provide your statistical EHFS Performance for 3 last years.
Lampiran/Attachment #6

Section IX
Alat Pelindung Diri
Personnel Protective Equipment

23. Apakah perusahaan Anda menyiapkan alat pelindung diri untuk karyawan perusahaan Anda?
Do you provide appropriate personal protective equipment (PPE) for your employees?

Ya/Yes Tidak/No

Silahkan list alat pelindung diri yang akan Anda siapkan untuk pekerjaan ini?
Please provide a listing of the PPE for the scope of this work?
Lampiran/Attachment #7

24. Apakah perusahaan Anda mempunyai program pemeliharaan alat pelindung diri?
Do you have a program to ensure that PPE is impacted and maintained?

Ya/Yes Tidak/No
 No. Form DSI EHFS 3 0200 (a)
FORM CSMS
Revisi 1.0
(Contractor Safety Management System)
Halaman 5 dari 7

Section X
Alat Berat dan Rigging
Rigging and Heavy Equipment

25. Apakah perusahaan Anda memiliki alat angkat angkut (Crane, forklift, truck crane, trailer dll.)?
Does your company have a lifting equipment (cranes, forklift, truck crane, trailer etc.)?

Ya/Yes Tidak/No

26. Apakah alat berat yang Anda gunakan selalu dilengkapi dengan operator yang bersertifikat serta alat yang
telah lulus uji pemeriksaan dari pejabat yang berwenang?
Do you use heavy equipment always comes with a certified operator and equipment that have passed the
test of inspection of the authorities?

Ya/Yes Tidak/No

Jika Ya, mohon dilampirkan buktinya

Lampiran/Attachment #8
If yes, please attach the evidence.

27. Apakah Anda selalu menggunakan metode pengangkatan yang terencana pada saat mengangkat material
dengan menggunakan alat angkat angkut (Crane, Electrical Winch, Overhead Crane dll.) … beri contoh
rigging plan yang perusahaan Anda gunakan
Do you always use the planned lifting when lifting material using lifting equipment (cranes, Electrical
Winch, Overhead Crane etc.) … give examples of rigging plan which company you use.

Ya/Yes Tidak/No
Lampiran/Attachment #9

Section XI
Perancah
Scaffolding

28. Apakah perusahaan Anda menggunakan scaffolding untuk membantu pekerjaan?

Does your company use scaffolding to help the work?

Ya/Yes Tidak/No

29. Apakah ada supervisor yang bertanggung jawab untuk pekerjaan scaffolding?
Is there a supervisor who is responsible for scaffolding work?

Ya/Yes Tidak/No

Section XII
Pengelolaan Bahaya dan Dampak Lingkungan
Hazards and Effect Environmental Management

30. Lampirkan kejadian yang menyebabkan pencemaran lingkungan dan kecelakaan kerja fatal dengan jumlah
kerugian lebih dari Rp 500.000.000 untuk dua tahun terakhir.
Please provide the number of accident resulting in environmental damage or fatality injury in the amount
greater than $ 50,000 for the last 24 months. Attach copies of any government reports submitted.
Lampiran/Attachment #10
 No. Form DSI EHFS 3 0200 (a)
FORM CSMS
Revisi 1.0
(Contractor Safety Management System)
Halaman 6 dari 7

31. Siapa yang bertanggung jawab dalam menghandle untuk melakukan perlindungan lingkungan di
perusahaan Anda dan apa pengalaman orang tersebut?
Who is the person in charge for coordinating environment and safety matter and what is he/she
experience?

Nama/Name: Jabatan/Job Title:

Pengalaman/Experiences:*

Section XIII
Alkohol dan Obat-obatan Terlarang
Drugs and Alcohol

32. Apakah perusahaan Anda mempunyai kebijakan pelarangan menggunakan obat dan minuman terlarang?
Jika Ya silahkan lampirkan.
Do you have a drugs and alcohol policy in your organization? If yes please attach.

Lampiran/Attachment #11

Jika Tidak, bagaimana perusahaan Anda memastikan karyawan Anda tidak menggunakan obat dan
minuman terlarang selama project berjalan?
If No, how do you ensure that your employees do not use drugs and alcohol during project?

Penjelasan/Explanation:*

Section XIV
Penghargaan atau Pencapaian Terkait Safety
Safety Achievement or Awards

33. Lampirkan penghargaan safety yang pernah didapat.jika ada.

Please provide significant safety achievements or awards, if any.

Lampiran/Attachment #12

*Jika kolom Pengalaman/Penjelasan tidak mencukupi dapat ditambahkan pada lembar terpisah sebagai lampiran.

Saya mengerti, mengikuti semua persyaratan dan menjawab semua pertanyaan di atas dengan jujur dan benar.
I understand, follow all the requirement and all the answer above is correctly and honest.

Tanda Tangan/Signs,

( )
Jabatan/Title:
Tanggal/Date:
 No. Form DSI EHFS 3 0200 (a)
FORM CSMS
Revisi 1.0
(Contractor Safety Management System)
Halaman 7 dari 7