PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN

KECAMATAN MORAMO UTARA

MATA LAMOKULA
Jl. Poros Kendari-Moramo, Kec. Moramo Utara, Kode Pos 93891

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : / / 2021

Yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama : SYARIFUDDIN
Jabatan : Kepala Desa Mata Lamokula
Menerangkan bahwa :

Nama : NORMAYANTI
Tempat/Tgl. Lahir : Tambolosu, 02 Februari 2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Dusun III, Desa Mata Lamokula Kec. Moramo Utara
Kab. Konawe Selatan

Nama dan alamat yang tersebut di atas adalah benar masyarakat Desa Mata Lamokula,
yang tingggal dan berdomisili di Dusun III, Desa Mata Lamokula, Kecamatan Moramo Utara,
Kebupaten Konawe Selatan, hingga di keluarkannya surat keterangan ini .

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan seperlunya.

Mata Lamokula, 09 April 2021

Kepala Desa ,

SYARIFUDDIN