SURAT PERMOHONAN MENDAPATKAN

IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN

Nomor :
Lampiran : 1. Gambar Perencanaan Bangunan dan Situasi Tanah
2. Fotocopy sertifikat tanah, Akta jual beli, Segel
3. Fotocopy lunas PBB
4. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk
5. Surat Keterangan tidak keberatan dari Tetangga (Kanan, Kiri dan Belakang )
6. Surat Pernyataan
7. Kontrak Pelaksanaan Pekerjaan (Khusus untuk Bangunan Pemerintah )
8. Akta Pendirian Perusahaan
9. Rekomendasi dari Camat.

Perihal : Permohonan IMB An.

Kepada
Yth. Bupati Tanah Bumbu
Cq. Dinas Perumahan Permukiman dan Pertanahan
Kab. Tanah Bumbu
di-
Batulicin

Dengan Hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Nama Perusahaan :.
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Bertindak atas nama :
Alamat :
Mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Mendirikan Bangunan untuk :
MENDIRIKAN KAYU
MEMPERBAIKI KAYU DAN BATU
MERUBAH D BETON
UKURAN PANJANG LEBAR LUAS A
R BESI *)
TANAH M2
I
BANGUNAN M2 SEBUTKAN(*)

LOKASI BANGUNAN .
Digunakan sebagai :
Terlihat diatas persil :
Jalan :
Kelurahan / Desa : (RT./RW………..)
Kecamatan :
Batas-batas Tanah :
Sebelah Utara berbatasan dengan :
Sebelah Timur berbatasan dengan :
Sebelah Selatan berbatasan dengan :
Sebelah Barat berbatasan dengan :

Demikian permohonan ini diajukan dengan harapan dapat dikabulkan dan saya bersedia
memenuhi ketentuan serta kewajiban sebagaimana ketentuan peraturan Perundang-Undangan yang
berlaku.
Batulicin,……………………
Mengetahui : Pemohon,
Lurah/Kepala Desa.........

------------------------- .......……..................
 SURAT KETERANGAN TIDAK KEBERATAN
KANAN KIRI BANGUNAN

Kami yang bertandatangan dibawah ini :

1. Sebelah Utara :
2. Sebelah Timur :
3. Sebelah Selatan :
4. Sebelah Barat :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami tidak merasa keberatan atas berdirinya bangunan,

Atas Nama saudara (i) :

Terletak di :
Desa : (RT. )
Kecamatan :

Yang mana bangunan tersebut berwatasan / bersambitan dengan tanah / rumah kepunyaan kami.

Demikian Surat Keterangan Tidak Keberatan Kanan – Kiri ini kami buat, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Batulicin,……………………

Menyaksikan, Kami yang memberi keterangan,

Ketua RT ,

1._____________________ (……………………)

2. _____________________ ( …………………..)

-----------------

3. _____________________ ( …………………..)

4. _____________________ ( …………………..)

Mengetahui :
Lurah/Kepala Desa................

____________________
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Berkenaan dengan surat permohonan untuk mendapatkan Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
atau bangunan kami, Yaitu :
Digunakan Untuk :
Terletak di :
Kelurahan/Desa :
Kecamatan :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Tanah dan atau bangunan di lokasi tersebut tidak dalam sengketa/perkara, oleh karena itu
bilamana permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) ini disetujui dan apabila dikemudian
hari ternyata timbul sengketa atas tanah dan atau bangunan, maka kami setuju dan tidak
keberatan terhadap Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) yang diberikan untuk dibatalkan
tanpa menuntut penggantian atas seluruh biaya maupun segala hal yang telah dikeluarkan;
2. Apabila telah diberitahu sebanyak 2 (dua) kali untuk memberikan penjelasan atau melengkapi
kekurangan persyaratan yang dianggap perlu, serta untuk melunasi pembayaran retribusi Izin
Mendirikan Bangunan (IMB) tidak juga dipenuhi, maka permohonan tersebut dinyatakan batal
dengan sendirinya, dan berkenaan dengan bangunan tersebut kami bersedia dikenakan sanksi
sesuai ketentuan yang berlaku;
3. Apabila sewaktu-waktu Pemerintah Kabupaten Tanah Bumbu menerapkan peraturan dan
ketentuan berkenaan dengan tata ruang yang berlaku, antara lain berupa pelaksanaan rencana
jalan/pelebaran jalan, penertiban garis sempadan , saluran, jalur hijau/ruang terbuka hijau
berdasarkan ketentuan rencana tata kota yang berlaku, maka kami sanggup dan bersedia:
 Membongkar sendiri bangunan/bagian bangunan yang terkena pelaksanaan rencana
jalan/pelebaran jalan, penertiban garis sempadan, saluran, jalur hijau/ruang terbuka hijau
dengan mengikuti ketentuan yang berlaku;
 Menyesuaikan penggunaan bangunan terhadap ketentuan peruntukan tanah lokasi dimaksud
berdasarkan ketentuan yang berlaku;
4. Kebutuhan areal parkir kendaraan maupun ruang terbuka didalam lokasi persil, sanggup kami
penuhi sesuai dengan ratio yang ditetapkan bagi kepentingan penggunaan bangunan tersebut;
5. Apabila dikemudian hari terjadi kegagalan bangunan atau konstruksi bangunan yang
mengakibatkan kerusakan pada bangunan/bagian bangunan disekitarnya, maka kami bertanggung
jawab atas kegagalan bangunan tersebut.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan atau tekanan
dalam bentuk apapun dan dari pihak manapun, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di Batulicin, pada tanggal.........bulan....................tahun.................

Batulicin…………………..
Mengetahui :
Lurah/Kepala Desa............. Yang menyatakan :

Materai Rp. 6.000,-

_______________ ……………………….

Mengesahkan:
 SURAT PERMOHONAN MENDAPATKAN
IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN
Nomor :
Lampiran : 1. Gambar Perencanaan Bangunan dan Situasi Tanah
10. Fotocopy sertifikat tanah, Akta jual beli, Segel
11. Fotocopy lunas PBB
12. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk
13. Surat Keterangan tidak keberatan dari Tetangga (Kanan, Kiri dan Belakang )
14. Surat Pernyataan
15. Kontrak Pelaksanaan Pekerjaan (Khusus untuk Bangunan Pemerintah )
16. Akta Pendirian Perusahaan
17. Rekomendasi dari Camat.

Perihal : Permohonan IMB An.

Kepada
Yth. Bupati Tanah Bumbu
Cq. Kecamatan Simpang Empat
Kab. Tanah Bumbu
di-
Batulicin

Dengan Hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Nama Perusahaan :.
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Bertindak atas nama :
Alamat :
Mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Mendirikan Bangunan untuk :
MENDIRIKAN KAYU
MEMPERBAIKI KAYU DAN BATU
MERUBAH D BETON
UKURAN PANJANG LEBAR LUAS A
R BESI *)
TANAH M2
I
BANGUNAN M2 SEBUTKAN(*)

LOKASI BANGUNAN .
Digunakan sebagai :
Terlihat diatas persil :
Jalan :
Kelurahan / Desa : (RT./RW………..)
Kecamatan :
Batas-batas Tanah :
Sebelah Utara berbatasan dengan :
Sebelah Timur berbatasan dengan :
Sebelah Selatan berbatasan dengan :
Sebelah Barat berbatasan dengan :

Demikian permohonan ini diajukan dengan harapan dapat dikabulkan dan saya bersedia
memenuhi ketentuan serta kewajiban sebagaimana ketentuan peraturan Perundang-Undangan yang
berlaku.
Batulicin,……………………
Mengetahui : Pemohon,
Lurah/Kepala Desa.........

------------------------- .......……..................
 SURAT KETERANGAN TIDAK KEBERATAN
KANAN KIRI BANGUNAN

Kami yang bertandatangan dibawah ini :

1. Sebelah Utara :
2. Sebelah Timur :
3. Sebelah Selatan :
4. Sebelah Barat :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami tidak merasa keberatan atas berdirinya bangunan,

Atas Nama saudara (i) :

Terletak di :
Desa : (RT. )
Kecamatan :

Yang mana bangunan tersebut berwatasan / bersambitan dengan tanah / rumah kepunyaan kami.

Demikian Surat Keterangan Tidak Keberatan Kanan – Kiri ini kami buat, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Batulicin,……………………

Menyaksikan, Kami yang memberi keterangan,

Ketua RT ,

1._____________________ (……………………)

2. _____________________ ( …………………..)

-----------------

3. _____________________ ( …………………..)

4. _____________________ ( …………………..)

Mengetahui :
Lurah/Kepala Desa................

____________________
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Berkenaan dengan surat permohonan untuk mendapatkan Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
atau bangunan kami, Yaitu :
Digunakan Untuk :
Terletak di :
Kelurahan/Desa :
Kecamatan :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

4. Tanah dan atau bangunan di lokasi tersebut tidak dalam sengketa/perkara, oleh karena itu
bilamana permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) ini disetujui dan apabila dikemudian
hari ternyata timbul sengketa atas tanah dan atau bangunan, maka kami setuju dan tidak
keberatan terhadap Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) yang diberikan untuk dibatalkan
tanpa menuntut penggantian atas seluruh biaya maupun segala hal yang telah dikeluarkan;
5. Apabila telah diberitahu sebanyak 2 (dua) kali untuk memberikan penjelasan atau melengkapi
kekurangan persyaratan yang dianggap perlu, serta untuk melunasi pembayaran retribusi Izin
Mendirikan Bangunan (IMB) tidak juga dipenuhi, maka permohonan tersebut dinyatakan batal
dengan sendirinya, dan berkenaan dengan bangunan tersebut kami bersedia dikenakan sanksi
sesuai ketentuan yang berlaku;
6. Apabila sewaktu-waktu Pemerintah Kabupaten Tanah Bumbu menerapkan peraturan dan
ketentuan berkenaan dengan tata ruang yang berlaku, antara lain berupa pelaksanaan rencana
jalan/pelebaran jalan, penertiban garis sempadan , saluran, jalur hijau/ruang terbuka hijau
berdasarkan ketentuan rencana tata kota yang berlaku, maka kami sanggup dan bersedia:
 Membongkar sendiri bangunan/bagian bangunan yang terkena pelaksanaan rencana
jalan/pelebaran jalan, penertiban garis sempadan, saluran, jalur hijau/ruang terbuka hijau
dengan mengikuti ketentuan yang berlaku;
 Menyesuaikan penggunaan bangunan terhadap ketentuan peruntukan tanah lokasi dimaksud
berdasarkan ketentuan yang berlaku;
4. Kebutuhan areal parkir kendaraan maupun ruang terbuka didalam lokasi persil, sanggup kami
penuhi sesuai dengan ratio yang ditetapkan bagi kepentingan penggunaan bangunan tersebut;
5. Apabila dikemudian hari terjadi kegagalan bangunan atau konstruksi bangunan yang
mengakibatkan kerusakan pada bangunan/bagian bangunan disekitarnya, maka kami bertanggung
jawab atas kegagalan bangunan tersebut.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan atau tekanan
dalam bentuk apapun dan dari pihak manapun, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di Batulicin, pada tanggal.........bulan....................tahun.................

Batulicin…………………..
Mengetahui :
Lurah/Kepala Desa............. Yang menyatakan :

Materai Rp. 6.000,-

_______________ ……………………….