PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN RONGGA
DESA SUKARESMI
Jalan Raya Cibaros No 01 Desa Sukaresmi Kec Rongga Kode Pos 40565

SURAT KETERANGAN SERBAGUNA

NOMOR : 474 /4/146-PEM /DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala desa sukaresmi kecamatan saguling kab Bandung barat
menerangkan bahwa :

Nik : 3217130107980005
Nama : TAUFIK SEPTYANA
Tempat tanggal lahir : Bandung, 07-11-1998
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Kp. Cibaros Rt 001 Rw 007 Desa Sukaresmi
: Kecamatan Rongga Kab Bandung Barat

Orang tersebut di atas adalah benar-benar warga penduduk kami dan telah dating meminta surat
Keterangan serbaguna untuk mengganti Kartu Tanda Penduduk.

Demikian Surat keterangan ini kami berikan untuk di pergunakan sbagai mana mestinya.

Yang Bersangkutan Sukaresmi, 31 agustus 2016

SEKDES

TAUFIK SEPTYANA A RUKMANA

Catatan :
Kartu tanda penduduk (eKTP) Masih dalam proses pembuatan
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN RONGGA
DESA SUKARESMI
Jalan Raya Cibaros No 01 Desa Sukaresmi Kec Rongga Kode Pos 40565

SURAT KETERANGAN DOMISILI / KTP SEMENTARA

NOMOR : 474 / / KESRA

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala desa sukaresmi kecamatan saguling kab Bandung barat
menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat …………………………………………………………………
tanggal ………….
lahir :
Jenis …………………………………………………………………
kelamin ………….
Agama :
Status …………………………………………………………………
Perkawin ………….
an :
Warga …………………………………………………………………
Negara ………….
Pekerjaan :
Alamat …………………………………………………………………
………….
:
…………………………………………………………………
………….
:
…………………………………………………………………
………….
:
…………………………………………………………………
………….
:
…………………………………………………………………
………….
Nama tersebut di atas betul –betul penduduk Desa Sukaresmi Kecamatan Rongga kab bandung barat,
yang beralamat sesuai dengan di atas . Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai :
“Keterangan domisili dan pengganti kartu tanda penduduk sehubungan KTP Asli dalam proses
pembuatan”
Surat keterangan ini berlaku :
31-08-2016 Sampai Dengan 31-11-2016
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya kepada yang berkepentingan mohon
maklum adanya.

Yang Bersangkutan Sukaresmi, 31 agustus 2016

KEPALA DESA SUKARESMI
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN RONGGA
DESA SUKARESMI
Jalan Raya Cibaros No 01 Desa Sukaresmi Kec Rongga Kode Pos 40565

(…………………………………) UJANG HILMAN