PEMERINTAH KOTA JAMBI

RSUD H. ABDURRAHMAN SAYOETI

Jalan : K.H HasanAnang No. 33 Rt. 08 Kel. OlakKemang Kota Jambi Telp. (0741) 3052392

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini a/n Kepala Ruangan Laboratorium RSUD H. Abdurrahman
Sayoeti Kota Jambi menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :
Tempat, Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Telah dilakukan pemeriksaan beberapa Narkoba / NAPZA pada urin terhadap yang bersangkutan
pada hari tanggal meliputi pemeriksaan fisik dan laboratorium
dengan metode Drugs Urine Screening Test dengan hasil tanda-tanda gejala
ketergantungan Narkoba / NAPZA sebagai berikut :

1. Fisik
a. Tinggi Badan :
b. Berat Badan :
c. Golongan Darah :
2. Laboratorium :

N
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
o
1 Amfetamin
2 Morfin
3 Mariyuana (THC)
4 Metamafetamin
5 Kokain
6 Benzodiazepin

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk :

Kepala Ruangan Pemeriksa

Laboratorium
RSUD H.Abdurrahman Sayoeti

Nilawati, Am.AK
NIP. 19660711 198803 2 009