KECAMATAN TANJUNGPINANG TIMUR

KELURAHAN AIR RAJA

RUKUN TETANGGA 004 / RUKUN WARGA 005
Asrama Korem 033/WP Blok K no. 5 Kota Tanjungpinang, Provinsi Kepulauan Riau
Telepon/HP (085272223977)
Kode Pos 29125

SURAT PENGANTAR RT
Nomor : /6/7.2/7.2.6/04/05/RT/2017
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT 004 / RW 005 Kelurahan Air Raja, dengan ini
menerangkan bahwa :
1. Nama :

2. Tempat / Tanggal Lahir :

3. Agama :

4. Pekerjaan :

5. Pendidikan :

6. Kewarganegaraan :

7. Status :

8. Nomor Kartu Keluarga :

9. Nomor KTP/NIK :

10. Alamat dan Nomor Telepon :

Adalah benar penduduk bertempat tinggal di RT 004 / RW 005 Kelurahan Air Raja
Kecamatan Tanjungpinang Timur Kota Tanjungpinang
Untuk Keperluan :



Daftar Kepala Keluarga dan atau Anggota keluarga pengikut :
Status Hubungan
NO NAMA NOMOR KTP / NIK
dengan Keluarga
 KECAMATAN TANJUNGPINANG TIMUR
KELURAHAN AIR RAJA
RUKUN TETANGGA 004 / RUKUN WARGA 005
Asrama Korem 033/WP Blok K no. 5 Kota Tanjungpinang, Provinsi Kepulauan Riau
Telepon/HP (085272223977)
Kode Pos 29125

Demikianlah pengantar ini dibuat, untuk digunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
selama 30 (Tiga Puluh) hari.
Tanjungpinang, 2017
Mengetahui
Ketua RW 005 Ketua RT 004

Bahari Sabar Santoso