PEMERINTAH KABUPATEN JAYAWIJAYA

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JLN. YOS SUDARSO KODE POS. 99511
TELP. (0969) 31308 FAX. (0969) 31308

PROVINSI : PAPUA (91)

KABUPATEN/KOTA : JAYAWIJAYA (02)
KECAMATAN : WAMENA (01)
DESA/KELURAHAN : WAMENA KOTA (1001)

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

ANTAR PROVINSI
SKPWNI/9102/22122020/0002
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 9102010912200001
2. Nama Kepala Keluarga : SUDYANTO
3. Alamat : JLN. THAMRIN RT. 005 RW. 003
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : WAMENA KOTA (1001) c. Kab/Kota : JAYAWIJAYA (02)
b .Kecamatan : WAMENA (01) d. Provinsi : PAPUA (91)
Kode Pos : Telepon :
4. NIK Pemohon : 9102011005830007
5. Nama Lengkap : SUDYANTO

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : LAIN-LAIN
2. Alamat Tujuan Pindah : JL. PARWASAL, KOMPLEK GRAND PARWASAL NO A5 RT. - RW. -
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : SIANTAN TENGAH (1002) c. Kab/Kota : KOTA PONTIANAK (71)
b. Kecamatan : PONTIANAK UTARA (04) d. Provinsi : KALIMANTAN BARAT (61)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : KEP. KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : -
Pindah
6. Status KK Bagi Yang : MEMBUAT KK BARU
Pindah
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 9102011005830007 SUDYANTO 10-05-1983 KEPALA KELUARGA

JAYAWIJAYA , 23-12-2020
Dikeluarkan Oleh :
Pemohon PLT. KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN
DAN PENCATATAN SIPIL KABUPATEN JAYAWIJAYA

SUDYANTO KANNORIA SIAGIAN, SH

NIK. 9102011005830007 NIP. 196512041994032006

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN