KARTU KELUARGA

No.9102010307081679
Nama Kepala Keluarga : KUWAT Desa/Kelurahan : WAMENA KOTA
Alamat : JLN. BHAYANGKARA KPR BPD Kecamatan : WAMENA
RT/RW : 013/006 Kabupaten/Kota : JAYAWIJAYA
Kode Pos : 99511 Provinsi : PAPUA
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 KUWAT 9102011806630001 LAKI-LAKI WONOSOBO 18-06-1963 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS) TIDAK TAHU

2 JUMARIAH 9102015010770005 PEREMPUAN ENDREKANG 10-10-1977 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT PERDAGANGAN TIDAK TAHU

3 KHOIRUL ANAM DAHLAN 3307060508950005 LAKI-LAKI WAMENA 05-08-1995 ISLAM SLTA/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA O

4 HAFSAH DAHLAN 9102015205040001 PEREMPUAN WONOSOBO 12-05-2004 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT - KEPALA KELUARGA WNI - - TASHIL JUNARIAH
2 KAWIN BELUM TERCATAT - ISTRI WNI - - SANDE KISA
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - KUWAT TOYIB S.AG UMI SALAMAH
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - KUWAT, S.Ag UMI SALAMAH
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 23-12-2020 KEPALA KELUARGA PLT. KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN

DAN PENCATATAN SIPIL KABUPATEN JAYAWIJAYA

KUWAT KANNORIA SIAGIAN, SH

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196512041994032006
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN