No.

K 91090141023

KARTU KELUARGA
No. 9109010909160001
Nama Kepala Keluarga : ZUL ARSYIL NURROSSYDIN Desa/Kelurahan : KOPERAPOKA
Alamat : PERUM KAMORO INDAH TIMIKA Kecamatan : MIMIKA BARU
RT/RW : 019/005 Kabupaten/Kota : MIMIKA
Kode Pos : Provinsi : PAPUA
Jenis Tanggal
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 ZUL ARSYIL NURROSSYDIN 9109011612980001 LAKI-LAKI SIWA 16-12-1998 ISLAM SLTA/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA
2 - - - - - - - -
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Status Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan Ayah
No. Paspor No. KITAP Ibu
(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1 BELUM KAWIN KEPALA KELUARGA WNI - - RAMLI T. NOOR ASRINA ASWI
2 - - - - - - -
3 - - - - - - -
4 - - - - - - -
5 - - - - - - -
6 - - - - - - -
7 - - - - - - -
8 - - - - - - -
9 - - - - - - -
10 - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 22-05-2018

LEMBAR : I. Kepala Keluarga KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN
II. RT DAN PENCATATAN SIPIL
III. Desa/Kelurahan
IV. Kecamatan
ZUL ARSYIL NURROSSYDIN Ir. JOHN WICKLIF TEGAI, MM
Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196506011993031019