KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 1371100209070173
: HERLINA YANTI Desa/Kelurahan : SURAU GADANG
Alamat : JL SOLOK V NO 334 Kecamatan : NANGGALO
RT/RW : 003/010 Kabupaten/Kota : KOTA PADANG
Kode Pos : 25146 Provinsi : SUMATERA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 HERLINA YANTI 1371105111800001 PEREMPUAN PADANG 11-11-1980 ISLAM SLTP/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA AB
2 RAYMOND YAN DESCO 1371102712990004 LAKI-LAKI PADANG 27-12-1999 ISLAM SLTA/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA O
3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
/Perceraian
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 CERAI BELUM TERCATAT KEPALA KELUARGA WNI - DARWIN MAYARNI
2 BELUM KAWIN - ANAK WNI - BUDI HERLINA YANTI
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN
Dikeluarkan Tanggal: 20-12-2022
DAN PENCATATAN SIPIL

HERLINA YANTI TEDDY ANTONIUS, S.STP, M.M

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 198105291999121002

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN