KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 5202071003150006
: HERI ARYA DINATA Desa/Kelurahan : BUKIT PINANG
Alamat : JL. P. SURYANATA GG. MANUNGGAL Kecamatan : SAMARINDA ULU
RT/RW : 017/- Kabupaten/Kota : KOTA SAMARINDA
Kode Pos : 75124 Provinsi : KALIMANTAN TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 HERI ARYA DINATA 5202072112890002 LAKI-LAKI BT. BUNGUS 21-12-1989 ISLAM SLTP/SEDERAJAT KARYAWAN SWASTA TIDAK TAHU
2 SAKTI RADITIA 5202070110100010 LAKI-LAKI JANAPRIA 01-10-2010 ISLAM TIDAK/BELUM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN KEPALA KELUARGA WNI - IKHLAS JUHAERIAH
2 BELUM KAWIN - ANAK WNI - HERI ARYA DINATA NUR SUJANAH
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA Kepala Dinas Kependudukan Dan
Dikeluarkan Tanggal: 14-03-2024
Pencatatan Sipil Kota Samarinda

HERI ARYA DINATA Eko Suprayetno, S.Sos

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196801191988031002