KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3217080110200003
: TITIN ROHAETI Desa/Kelurahan : LEUWIGAJAH
Alamat : KOMP PONDOK MAS NO 10 Kecamatan : CIMAHI SELATAN
RT/RW : 005/001 Kabupaten/Kota : KOTA CIMAHI
Kode Pos : 40532 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 TITIN ROHAETI 6171014304630006 PEREMPUAN SUMEDANG 03-04-1961 ISLAM SLTA/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU
2 MUHAMMAD ANGGA DITAKUSUMAH 3277010411980017 LAKI-LAKI PONTIANAK 04-11-1998 ISLAM SLTA/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA O
3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
/Perceraian
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 CERAI MATI KEPALA KELUARGA WNI - SUMARYA ENTIN WARTINI
2 BELUM KAWIN - ANAK WNI B431241 - MAMAT MULYANA TITIN ROHAETI
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 08-03-2024
PENCATATAN SIPIL KOTA CIMAHI

TITIN ROHAETI Dra. IPAH LATIPAH, M.Si

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196502271991022001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN