KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3578012706220004
: MUHAMMAD AFAN AL SANJANI Desa/Kelurahan : KEDURUS
Alamat : BOGANGIN GANG 1/59 Kecamatan : KARANG PILANG
RT/RW : 005/005 Kabupaten/Kota : KOTA SURABAYA
Kode Pos : 60223 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 MUHAMMAD AFAN AL SANJANI 3578010410980002 LAKI-LAKI SURABAYA 04-10-1998 ISLAM SLTP/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
2 NOVIA INDAH WULANDARI 3578315411970002 PEREMPUAN SURABAYA 14-11-1997 ISLAM SLTA/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 18-03-2022 KEPALA KELUARGA WNI - - ISKANDAR IDA NURSANTI - ALM
2 KAWIN TERCATAT 18-03-2022 ISTERI WNI - - DIDIK PRASETYO FARAH DIBA
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 09-08-2022
PENCATATAN SIPIL KOTA SURABAYA

MUHAMMAD AFAN AL SANJANI Agus Imam Sonhaji, ST, M.MT

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197010231996021001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN