KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3307132611210001
: MUJIYATI Desa/Kelurahan : SERANG
Alamat : SERANG SARI Kecamatan : KEJAJAR
RT/RW : 003/005 Kabupaten/Kota : WONOSOBO
Kode Pos : 56354 Provinsi : JAWA TENGAH
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 MUJIYATI 3307136807680002 PEREMPUAN WONOSOBO 28-07-1968 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA O
2 NIAM MASKURI 3307132809950002 LAKI-LAKI WONOSOBO 28-09-1995 ISLAM SLTA/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
/Perceraian
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 CERAI MATI KEPALA KELUARGA WNI - MUHTANIM MALIYATUN
2 BELUM KAWIN - ANAK WNI - FAUZAN MUJIYATI
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN
Dikeluarkan Tanggal: 23-09-2022
DAN PENCATATAN SIPIL KAB. WONOSOBO

MUJIYATI TARJO, S.Sos, M.Si

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196508071986071001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN