KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3518130512220006
: DINA MARIYATI Desa/Kelurahan : BALONGREJO
Alamat : JL.SUMBER MULYO Kecamatan : BERBEK
RT/RW : 004/002 Kabupaten/Kota : NGANJUK
Kode Pos : 64473 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 DINA MARIYATI 3518135005860004 PEREMPUAN NGANJUK 10-05-1986 ISLAM SLTP/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU
2 RENI AULIA RAMADHANI 3518135210050002 PEREMPUAN NGANJUK 12-10-2005 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
3 MOHAMAD REZA AFFANDI 3518130211110002 LAKI-LAKI NGANJUK 02-11-2011 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
/Perceraian
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 CERAI TERCATAT 26-07-2021 KEPALA KELUARGA WNI - SUWITO SURATI
2 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - JALIK DINA MARIYATI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - JALIK DINA MARIYATI
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN
Dikeluarkan Tanggal: 15-02-2023
DAN PENCATATAN SIPIL

DINA MARIYATI Drs. GATUT SUGIARTO, M.Si

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196905081989031002

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN