KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3506190102120019
: KHABIB MUSTOFA Desa/Kelurahan : KANDANGAN
Alamat : GLATIK Kecamatan : KANDANGAN
RT/RW : 001/002 Kabupaten/Kota : KEDIRI
Kode Pos : 64294 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 KHABIB MUSTOFA 3506191307850002 LAKI-LAKI KEDIRI 13-07-1985 ISLAM AKADEMI/DIPLOMA III/SARJANA MUDA KARYAWAN SWASTA TIDAK TAHU
2 IVA MAMLUATUZ ZUHRYA 3506196711840002 PEREMPUAN KEDIRI 27-11-1984 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I KARYAWAN SWASTA TIDAK TAHU
3 ALFA HAMDAN MUSTOFA 3506192111100001 LAKI-LAKI KEDIRI 21-11-2010 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
4 AHZA SHIDQI MUSTOFA 3506191304230001 LAKI-LAKI KEDIRI 13-04-2023 ISLAM TIDAK/BELUM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 30-05-2009 KEPALA KELUARGA WNI - MOHAMAD SUJUD KOMARIYAH
2 KAWIN TERCATAT 30-05-2009 ISTRI WNI - SLAMET RIYADI CHOTIMATUZ ZAHROH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - KHABIB MUSTOFA IVA MAMLUATUZ ZUHRYA
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - KHABIB MUSTOFA IVA MAMLUATUZ ZUHRYA
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 05-05-2023
PENCATATAN SIPIL KABUPATEN KEDIRI

KHABIB MUSTOFA WIRAWAN, S.E., M.M.Ak.

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197105301997031005

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN