KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3509213108200005
: HASNAN HABIB Desa/Kelurahan : SUMBERSARI
Alamat : PERUM. GUNUNG BATU PERMAI BLOK E/19 Kecamatan : SUMBERSARI
RT/RW : 004/006 Kabupaten/Kota : JEMBER
Kode Pos : 68121 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 HASNAN HABIB 3509031105870003 LAKI-LAKI JEMBER 11-05-1987 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I KARYAWAN SWASTA TIDAK TAHU
2 DESI TRI ASTUTI 3510086310930003 PEREMPUAN BALIKPAPAN 23-10-1993 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I BIDAN TIDAK TAHU
3 HANAN ARSYAD AL HABSYI 3509213011200001 LAKI-LAKI BONDOWOSO 30-11-2020 ISLAM TIDAK/BELUM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
4 HANEEN AZRINA AZZAHRA 3509217105230001 PEREMPUAN BONDOWOSO 31-05-2023 ISLAM TIDAK/BELUM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 16-12-2019 KEPALA KELUARGA WNI - ACHMAD SYAICHU SITI RODLIYAH
2 KAWIN TERCATAT 16-12-2019 ISTRI WNI - SHOLIHIN TRI HANDAYANTI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - HASNAN HABIB DESI TRI ASTUTI
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - HASNAN HABIB DESI TRI ASTUTI
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 19-06-2023
PENCATATAN SIPIL KABUPATEN JEMBER

HASNAN HABIB ISNAINI DWI SUSANTI, SH. MSI.

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196705291992032006

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN