KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 5108070807210001
: I MADE TIRTA KUSUMA JATI Desa/Kelurahan : BEBETIN
Alamat : BR. DINAS DESA Kecamatan : SAWAN
RT/RW : -/- Kabupaten/Kota : BULELENG
Kode Pos : 81171 Provinsi : BALI
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 I MADE TIRTA KUSUMA JATI 5108070706950004 LAKI-LAKI SAWAN 07-06-1995 HINDU AKADEMI/DIPLOMA III/SARJANA MUDA KARYAWAN SWASTA TIDAK TAHU
2 KADEK MELYANA WINDAWATI 5108076412950003 PEREMPUAN SANGSIT 24-12-1995 HINDU DIPLOMA IV/STRATA I KARYAWAN SWASTA TIDAK TAHU
3 NI PUTU TIARA ARLITA SARI 5108076607220001 PEREMPUAN BADUNG 26-07-2022 HINDU TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 16-06-2021 KEPALA KELUARGA WNI - I KETUT ARSANA NI LUH REDIKI
2 KAWIN TERCATAT 16-06-2021 ISTERI WNI - WAYAN BUDIASA NYOMAN PUSPA WIRYANI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - I MADE TIRTA KUSUMA JATI KADEK MELYANA WINDAWATI
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Dikeluarkan Tanggal: 12-09-2022
KABUPATEN BULELENG

I MADE TIRTA KUSUMA JATI MADE JUARTAWAN, S.STP., MM

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 198006102000121001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN