Anda di halaman 1dari 1

KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga


No. 3216140604070325
: SAMIN Desa/Kelurahan : SUKAMAKMUR
Alamat : KP PULOPANJANG Kecamatan : SUKAKARYA
RT/RW : 002/004 Kabupaten/Kota : BEKASI
Kode Pos : Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 SAMIN 3216141605660001 LAKI-LAKI BEKASI 16-05-1966 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT BURUH HARIAN LEPAS TIDAK TAHU
2 HENDRA 3216140112010003 LAKI-LAKI BEKASI 07-12-2001 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
3 HENDRI 3216140712010003 LAKI-LAKI BEKASI 07-12-2001 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua


No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
/Perceraian
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 CERAI MATI KEPALA KELUARGA WNI - - RIPAH MALA
2 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - SAMIN JUNAH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - SAMIN JUNAH
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 24-01-2023
PENCATATAN SIPIL KAB. BEKASI

SAMIN Dr. H. CARWINDA, M.Si


Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196701091987101001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Anda mungkin juga menyukai