KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3527090702240001
: HASBUL WAFI Desa/Kelurahan : MONTOR
Alamat : DUSUN KORBUKOR Kecamatan : BANYUATES
RT/RW : -/- Kabupaten/Kota : SAMPANG
Kode Pos : 69263 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 HASBUL WAFI 6171041206970022 LAKI-LAKI SAMPANG 12-06-1997 ISLAM SLTP/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU
2 LULU'UL MUKARROMAH 3527095607010002 PEREMPUAN SAMPANG 16-07-2001 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA O
3 ALTHAFUN NASIHAH HASBULLAH 3527096411220002 PEREMPUAN SAMPANG 24-11-2022 ISLAM TIDAK/BELUM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 17-01-2022 KEPALA KELUARGA WNI - SUHAN SELATI
2 KAWIN TERCATAT 17-01-2022 ISTRI WNI - SIFUL SITI MAISAROH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - HASBUL WAFI LULU'UL MUKARROMAH
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 20-03-2024
PENCATATAN SIPIL

HASBUL WAFI Drs. NOR ALAM, M.Si

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812311987031008

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN