KARTU KELUARGA (DRAFT)

No.3213091206200015
Nama Kepala Keluarga : HADI GUNAWAN Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DUSUN KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 004/002 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 HADI GUNAWAN 3302080911900001 LAKI-LAKI BANYUMAS 09-11-1990 ISLAM SLTP/SEDERAJAT PEDAGANG TIDAK TAHU

2 JUARIYAH 3213095202820012 PEREMPUAN SUBANG 12-02-1982 ISLAM SLTA/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

3 AQILLA MAULIDA 3213094211200001 PEREMPUAN BEKASI 02-11-2020 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 29-11-2019 KEPALA KELUARGA WNI - - UDIN SARIFUDIN MASIYEM
2 KAWIN TERCATAT 29-11-2019 ISTRI WNI - - SANUSI RASIH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - HADI GUNAWAN JUARIYAH
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 16-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

HADI GUNAWAN Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3376012401120012
Nama Kepala Keluarga : IRFAN FAUZI Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DUSUN KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 001/001 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 IRFAN FAUZI 3329080305890004 LAKI-LAKI BREBES 03-05-1989 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU

2 PUTRI MARIANA 3213096003950005 PEREMPUAN SUBANG 20-03-1995 ISLAM SLTP/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

3 HANUM MAHARANI 3213097105140001 PEREMPUAN SUBANG 31-05-2014 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

4 ELVAN ARYASATYA ESTIAWAN 3213092608190002 LAKI-LAKI SUBANG 26-08-2019 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 01-09-2018 KEPALA KELUARGA WNI - - IRFAI JUNIROH
2 KAWIN TERCATAT 01-09-2018 ISTRI WNI - - SUTARJO JUNAESIH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - DEDI SUSANTO PUTRI MARIANA
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - IRFAN FAUZI PUTRI MARIANA
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 16-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

IRFAN FAUZI Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010