KARTU KELUARGA (DRAFT)

No.6474022309130009
Nama Kepala Keluarga : IRWANSYAH Desa/Kelurahan : MUARA JAWA ILIR
Alamat : JL.RE.MARTADINATA HANDIL 8 Kecamatan : MUARA JAWA
RT/RW : -/- Kabupaten/Kota : KUTAI KARTANEGARA
Kode Pos : 0 Provinsi : KALIMANTAN TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 IRWANSYAH 6402142407920003 LAKI-LAKI MUARA JAWA 24-07-1992 ISLAM SLTA/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU

2 FITRIANA AR. 6474024305930009 PEREMPUAN SAMARINDA 03-05-1993 ISLAM SLTA/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

3 MUHAMMAD DANISH ASYRAF 6402142209120001 LAKI-LAKI MUARA JAWA 22-09-2012 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

4 AFRATUNNISA 6474024805160003 PEREMPUAN BONTANG 08-05-2016 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 12-07-2012 KEPALA KELUARGA WNI - - MUHAMMAD TANG DAHLIANA
2 KAWIN TERCATAT 12-07-2012 ISTRI WNI - - ABD. RAHIM ZAENAB BASO
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - IRWANSYAH FITRIANA AR.
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - IRWANSYAH FITRIANA AR.
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 19-08-2020

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

IRWANSYAH MUHAMAD IRYANTO, S. Sos., M. Si

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812101988031004