KARTU KELUARGA

No.2171022210090004
Nama Kepala Keluarga : ALI SUKARDI Desa/Kelurahan : TANJUNG SENGKUANG
Alamat : KAV. TERING MAS BLOK P2 NO.42 Kecamatan : BATU AMPAR
RT/RW : 001/021 Kabupaten/Kota : KOTA BATAM
REPUBLIK INDONESIA
Kode Pos : Provinsi : KEPULAUAN RIAU
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 ALI SUKARDI 2171021409700002 LAKI-LAKI PALEMBANG 14-09-1970 ISLAM SLTA/SEDERAJAT KARYAWAN SWASTA TIDAK TAHU

2 LEGIYEM 2171026506720001 PEREMPUAN MARTAPURA 25-06-1972 ISLAM SLTA/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

3 LARAS KOMALASARI 2171024306930001 PEREMPUAN BATAM 03-06-1993 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I KARYAWAN SWASTA TIDAK TAHU

4 LAVERA GUSMONICA 2171024708980001 PEREMPUAN BATAM 07-08-1998 ISLAM SLTA/SEDERAJAT KARYAWAN SWASTA TIDAK TAHU

5 LASTRI IKNE PRATIWI 2171024906039002 PEREMPUAN BATAM 09-06-2003 ISLAM SLTA/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

6 AL FAUZAN SALSABIL 2171023008070003 LAKI-LAKI BATAM 30-08-2007 ISLAM SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

7 - - - - - - - - -

8 - - - - - - - - -

9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT - KEPALA KELUARGA WNI - - BASRUN BUNAYAH
2 KAWIN BELUM TERCATAT - ISTRI WNI - - SAKIMUN SARTIK
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - ALI SUKARDI LEGIYEM
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - ALI SUKARDI LEGIYEM
5 KAWIN BELUM TERCATAT - ANAK WNI - - ALI SUKARDI LEGIYEM
6 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - ALI SUKARDI LEGIYEM
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 20-08-2021

LEMBAR : I. Kepala Keluarga KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
II. RT PENCATATAN SIPIL KOTA BATAM
III. Desa/Kelurahan
IV. Kecamatan

ALI SUKARDI HERYANTO, SE

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196411071992031015
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN