KARTU KELUARGA

No.1605172310170001
Nama Kepala Keluarga : SUSAN NESTIANA Desa/Kelurahan : LUBUKLINGGAU ILIR
Alamat : JL. JEND SUDIRMAN NO.04 Kecamatan : LUBUKLINGGAU BARAT II
RT/RW : 006/000 Kabupaten/Kota : KOTA LUBUKLINGGAU
REPUBLIK INDONESIA
Kode Pos : 31611 Provinsi : SUMATERA SELATAN
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 SUSAN NESTIANA 1605174410970001 PEREMPUAN KARANG DAPO 04-10-1997 ISLAM SLTA/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU

2 - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT - KEPALA KELUARGA WNI - - KHOIRUL SHOLEH NA’IMA
2 - - - - - - - -
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 31-08-2020

LEMBAR : I. Kepala Keluarga KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
II. RT PENCATATAN SIPIL
III. Desa/Kelurahan
IV. Kecamatan

SUSAN NESTIANA H. M. HIDAYAT ZAINI S.Sos.

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196403241987101001
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN