KARTU KELUARGA

No. 3210200509070021
Nama Kepala Keluarga : SUTINI Desa/Kelurahan : SIMPEUREUM
Alamat : LINGKUNGAN GIRIMULYA Kecamatan : CIGASONG
RT/RW : 001/001 Kabupaten/Kota : MAJALENGKA
Kode Pos : 45476 Provinsi : JAWA BARAT

Jenis Tanggal Golongan

No Nama Lengkap NIK Kelamin Tempat Lahir Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 SUTINI 3210055508650021 PEREMPUAN MAJALENGKA 15-08-1965 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA B

2 BUDI SETIADI 3210203012860001 LAKI-LAKI MAJALENGKA 30-12-1986 ISLAM SLTA/SEDERAAT WIRASWASTA o

3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Perkawinan Perkawinan/Perceraian Dalam Keluarga Kewarganegaraan No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 CERAI MATI - KEPALA KELUARGA WNI - - HAWIK KARDIYA MARTINAH
2 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - NUNUNG NURHASAN SUTINI
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
7

Dikeluarkan Tanggal : 02-07-2020 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL

SUTINI
Tanda Tangan/Cap Jempol H. TATANG RAHMAT,SH.
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), NIP. 196011221986081001