PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

KECAMATAN CIGASONG
KELURAHAN SIMPEUREUM
Jl. Pangeran Muhammad No. 1 Simpeureum Cigasong-Majalengka 45476

SURAT PERNYATAAN BEDA NAMA

Nomor : 599 / 999 / II / Kel / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUTINI

Tempat Tanggal Lahir : Majalengka, 15-08-1965

Agama : Islam

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

NIK : 3210055508650021

Status Perkawinan : Cerai Mati

Alamat : Lingkung Sungkawiluya RT 001 RW 001 Kel.Simpeureum

Kec.Cigasong Kab.Majalengka 45476.

Menerangkan bahwa Benar nama yang tercantum atas nama Tini Sutini seperti
tercantum di surat Nikah/Sertifikat *) dan Sutini seperti nama yang tercantum di KTP
& KK adalah satu orang atau orang yang sama.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sesuai Peraturan
dan Keabsahan Data yang berlaku, dan dapat dipergunakan dengan sebagaimana
mestinya .

Simpeureum, 03 Februari 2023

LURAH SIMPEUREUM

AKHMAD BAYUNI,S.IP
NIP. 196501061989031007