PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

KECAMATAN BANYUGLUGUR
DESA BANYUGLUGUR
Jl. Raya Banyuglugur RT. 02 RW. 04 Email : desabanyuglugur@gmail.com
Kode Pos 68359

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomer : 470/ 074 /431.517.9.2/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Banyuglugur, Kecamatan

Banyuglugur, Kabupaten Situbondo. Menerangkan dengan yang sebenarnya
bahwa:

Nama : SITI HATIJA

Tempat Tgl/Lahir : Situbondo, 21-05-1971
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Perdagangan
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Alamat : KP. Krajan RT.001/RW.002 Desa Banyuglugur
Kecamatan Banyuglugur Kabupaten Situbondo.
NIK : 3512166105710002

Namun terdapat perbedaan dalam penulisan NAMA pada Kartu

Keluarga dan AKTE ANAK, yaitu:

1. Dalam Kartu Keluarga dengan No. KK: 3512160411053638 tertulis

Nama SITI HATIJA.
2. Dalam Akte Anak atas nama ZAINAL ABIDIN dengan No.
416/P/1996 tertulis Nama SITI HATIJAH.

Adapun kedua perbedaan Nama tersebut diatas adalah satu orang yang
sama, dan Nama yang benar tertera di Kartu Keluarga dengan Nama SITI
HATIJA.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapatnya diketahui dan

digunakan untuk sebagaimana mestinya.
Banyuglugur, 14 Maret 2023
Pj. KEPALA DESA BANYUGLUGUR

SUWARSO, S.H.
Penata Muda TK I
NIP. 19730928 200701 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
KECAMATAN BANYUGLUGUR
DESA BANYUGLUGUR
Jl. Raya Banyuglugur RT. 02 RW. 04 Email : desabanyuglugur@gmail.com
Kode Pos 68359

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomer : 470/ 067 /431.517.9.2/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Banyuglugur, Kecamatan

Banyuglugur, Kabupaten Situbondo. Menerangkan dengan yang sebenarnya
bahwa:

Nama : ZAINI
Tempat Tgl/Lahir : Situbondo, 17-06-1984
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Alamat : KP. Seletreng Selatan RT.001/RW.002 Desa
Banyuglugur Kecamatan Banyuglugur Kabupaten
Situbondo.
NIK : 3512161706840001

Namun terdapat perbedaan dalam penulisan Nama pada Sertifikat

Tanah dan SPPT (Surat Pemberitahuan Pajak Terutang), yaitu:

1. Dalam Sertifikat Tanah dengan Nomor Surat Hak Milik: 00773

tertulis Nama ZAINI.
2. Dalam SPPT (Surat Pemberitahuan Pajak Terutang) dengan NOP:
35.12.031.007.006-0031.0 tertulis Nama SUHARTO, P. TOWO.

Adapun kedua perbedaan nama tersebut diatas adalah satu orang yang
sama, dan nama yang benar tertera di Sertifikat Tanah yang tertulis ZAINI.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapatnya diketahui dan

digunakan untuk sebagaimana mestinya.
Banyuglugur, 09 Maret 2023
Pj. KEPALA DESA BANYUGLUGUR

SUWARSO, S.H.
Penata Muda TK I
NIP. 19730928 200701 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
KECAMATAN BANYUGLUGUR
KANTOR DESA BANYUGLUGUR
Jl. Raya Banyuglugur RT. 02 RW. 04 Email : desabanyuglugur@gmail.com
Kode Pos 68359

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomer : 470/ 037 /431.517.9.2/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Plt. Kepala Desa Banyuglugur, Kecamatan
Banyuglugur, Kabupaten Situbondo. Menerangkan dengan yang sebenarnya
bahwa:

Nama : ARLIYANTO
Tempat Tgl/Lahir : Situbondo, 10-09-1971
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Alamat : KP. Krajan RT.001/RW.002 Desa Banyuglugur
Kecamatan Banyuglugur Kabupaten Situbondo.
NIK : 3512161009710001

Namun terdapat perbedaan dalam penulisan Nama pada E-KTP dan

DRKK, yaitu:

Dalam E-KTP dengan NO NIK: 3512161009710001 tertulis nama

ARLIYANTO.
Dalam DRKK dengan NO NIK: 3512160910710001.

Adapun kedua perbedaan NIK tersebut diatas adalah satu orang yang
sama, dan NIK yang benar tertera di E-KTP.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapatnya diketahui dan

digunakan untuk sebagaimana mestinya.
Banyuglugur, 02 Februari 2023
PLT. KEPALA DESA BANYUGLUGUR

ACH. MADY
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
KECAMATAN BANYUGLUGUR
KANTOR DESA BANYUGLUGUR
Jl. Raya Banyuglugur RT. 02 RW. 04 Email : desabanyuglugur@gmail.com
Kode Pos 68359

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomer : 470/ 015 /431.517.9.2/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Plt. Kepala Desa Banyuglugur, Kecamatan
Banyuglugur, Kabupaten Situbondo. Menerangkan dengan yang sebenarnya
bahwa:

Nama SHGB Tanah : PT. GREEN ONE BIOTECNOLOGY

Nomor SHGB : 127
Akta Pendirian : 14 Maret 2018
Lokasi : KP. Krajan RT. 001/RW.001 Desa Banyuglugur
Kecamatan Banyuglugur Kabupaten Situbondo.
Kepala Perusahaan : WANGYETING

Namun terdapat perbedaan dalam penulisan Nama pada Sertifikat Hak

Guna Bangunan (SHGB) dan Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang (SPPT), yaitu:

3. Dalam Sertifikat Hak Guna Bangunan (SHGB) atas nama PT. GREEN
ONE BIOTECNOLOGY dengan NO. SHGB: 127
4. Dalam Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang (SPPT) tertulis ERSAN
HADI dengan NOP: 12.031.007.010-0011.0

Adapun kedua perbedaan Nama tersebut diatas adalah satu orang yang
sama, dan Nama yang benar tertera di Sertifikat Hak Guna Bangunan (SHGB)
atas nama yang tertulis PT. GREEN ONE BIOTECNOLOGY.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapatnya diketahui dan

digunakan untuk sebagaimana mestinya.

Banyuglugur, 11 Januari 2023

PLT. KEPALA DESA BANYUGLUGUR

ACH. MADY