KARTU KELUARGA

---------------------

KEPALA KELUARGA : SUSMINIATUS SHOLEHA KECAMATAN : BANYUGLUGUR

ALAMAT : DUSUN PESISIR KABUPATEN / KOTA : BANYUGLUGUR
RT. / RW. : 002 / 004 KODE POS : 68359
DESA / KELURAHAN : BANYUGLUGUR PROPINSI : JAWA TIMUR

Jenis
No Nama Lengkap NIK / NIKS Tempat Lahir Tanggal Lahir Agama Pendidikan Pekerjaan
Kelamin
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 SUSMINIATUS SHOLEHA 3512165508940001 L SITUBONDO 15-08-1994 ISLAM SLTP/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA
2 NAZUWA MAHFUDHATUS SHOLEHA 3512166009130001 P SITUBONDO 20-09-2013 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT BELUM / TIDAK BEKERJA
3 MOH. ARKA FIRMANSYAH 3512160712160001 L SITUBONDO 07-12-2016 ISLAM BELUM/TIDAK SEKOLAH BELUM / TIDAK BEKERJA
4

Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Status Perkawinan Kewarganegaraan
Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAS / KITAP Ayah Ibu
10 11 12 13 14 15 16 17
1 Cerai Hidup Kepala Keluarga WNI - - MARNIANTO SULASTRI
2 Belum Kawin Anak WNI - - MOH. MAHFUD EFENDI SUSMINIATUS SHOLEHA
3 Belum Kawin Anak WNI - - MOH. MAHFUD EFENDI SUSMINIATUS SHOLEHA
4

Dikeluarkan Tanggal : 28 FEBRUARI 2023 MENGETAHUI

Pj. KEPALA DESA BANYUGLUGUR KEPALA KELUARGA
UNTUK : I. KEPALA KELUARGA
II. RT / RW
III. DESA / KELURAHAN
IV. KECAMATAN SUWARSO, S.H. SUSMINIATUS SHOLEHA
Penata Muda TK I Tanda Tangan / Cap Jempol
19730928 200701 1 011