Keterangan Domisili

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
KECAMATAN BANYUGLUGUR
DESA BANYUGLUGUR
Jl. Raya Banyuglugur RT. 02 RW. 04 Email : desabanyuglugur@gmail.com
Kode Pos 68359
SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomer : 470 / 031 / 431.517.9.2 / 2023
Yang bertanda tangan dibawah ini Kami PLT. Kepala Desa Banyuglugur, Kecamatan
Banyuglugur, Kabupaten Situbondo, Menerangkan dengan yang sebenarnya bahwa:
Nama : NURSIANTO
Tempat tanggal lahir : Malang, 18-11-1981
Jenis kelamin : Laki - laki
Kebangsaan : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : KP. Krajan RT. 002 RW. 001 Desa Banyuglugur
Kecamatan Banyuglugur Kabupaten Situbondo.
NIK : 3507041811810004
Orang tersebut diatas benar – benar penduduk Desa Banyuglugur Kecamatan
Banyuglugur Kabupaten Situbondo, dan benar bahwasanya orang tersebut berdomisili di
Desa Banyuglugur, Kecamatan Banyuglugur, Kabupaten Situbondo.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Banyuglugur, 11 Februari 2023

PLT. KEPALA DESA BANYUGLUGUR
ACH. MADY
DESA BANYUGLUGUR
Kode Pos 68359

Nomer : 470 / 057 / 431.517.9.2 / 2023
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Banyuglugur, Kecamatan
Banyuglugur, Kabupaten Situbondo. Menerangkan dengan yang sebenarnya
bahwa:
Nama : WANG YETING
Tempat tanggal lahir : Fujian, 20-12-1969
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Bhuddism
Kebangsaan : China
Pekerjaan : Trading & Industry
Bahwa orang tersebut berkebangsaan China dan saat ini berdomisili di

Alamat tersebut diatas sesuai dengan EL-KTP tepatnya di Kp. Krajan RT. 001 RW.
001 Desa Banyuglugur, Kecamatan Banyuglugur, Kabupaten Situbondo.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Banyuglugur, 24 Februari 2023

Pj. KEPALA DESA BANYUGLUGUR
SUWARSO, S.H.
Penata Muda TK I
NIP. 19730928 200701 1 011
DESA BANYUGLUGUR
Kode Pos 68359

Nomer : 470 / 029 / 431.517.9.2 / 2023
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ACH. MADY

Pekerjaan : PLT. Kepala Desa Banyuglugur
Alamat : Dusun Pesisir RT 001 RW 005 Desa Banyuglugur
Kec. Banyuglugur Kab. Situbondo
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : NABBILLAH ZHALFA ATIQAH
Tempat dan Tanggal Lahir : Situbondo, 02-06-2008
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : KP. Krajan RT. 001 RW. 003 Desa
Banyuglugur, Kecamatan Banyuglugur,
Kabupaten Situbondo.
NISN / NIS : 0087
156183 / 1422
Bahwa orang tersebut saat ini benar-benar berdomisili di Desa Banyuglugur Kecamatan
Banyuglugur Kabupaten Situbondo, tepatnya di Dusun Krajan RT. 001 RW. 003 Desa Banyuglugur
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Banyuglugur, 25 Januari 2023

ACH. MADY
KANTOR DESA BANYUGLUGUR
Kode Pos 68359
SURAT KETERANGAN
Nomer : 470 / 468 / 431.517.9.2 / 2022
Banyuglugur, Kabupaten Situbondo. Menerangkan dengan yang sebenarnya bahwa:
Nama : XIE, JINZHE

Tempat tanggal lahir : Fujian, 24 Januari 1974
Kebangsaan / Suku : China
No. Pasport/Masa Berlaku : E49425961/ 21 April 2015 sd 20 April 2025
Bahwa orang tersebut berkebangsaan China dan saat ini berdomisili di Desa
Banyuglugur Kecamatan Banyuglugur Kabupaten Situbondo sesuai dengan keterangan
alamat diatas.
Banyuglugur, 21 November 2022

ACH. MADY
DESA BANYUGLUGUR
Kode Pos 68359
SURAT KETERANGAN
Nomer : 470 / 019 / 431.517.9.2 / 2023
Banyuglugur, Kabupaten Situbondo, menerangkan dengan yang sebenarnya bahwa:
Nama : IFA MUSTHAFA
Tempat tanggal lahir : Probolinggo, 07-11-1994
Kebangsaan : Indonesia
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun Panggung RT. 017 RW. 008 Desa
Kedungrejoso Kecamatan Kotaanyar Kabupaten
Probolinggo.
NIK : 3513110711940001
Bahwa orang tersebut saat ini benar-benar berdomisili di Desa Banyuglugur

Kecamatan Banyuglugur Kabupaten Situbondo, dan telah menetap selama 1 Tahun lebih
lamanya, tepatnya di Dusun Krajan RT. 003 RW. 003 Desa Banyuglugur Kecamatan
Banyuglugur Kabupaten Situbondo.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk keperluan
Pendaftaran Panwaslu Kelurahan/Desa pada Pemiliha Umum Tahun 2024.
Banyuglugur, 16 Januari 2023

ACH. MADY
KANTOR DESA BANYUGLUGUR
Kode Pos 68359
SURAT KETERANGAN
Nomer : 470 / 468 / 431.517.9.2 / 2022
Banyuglugur, Kabupaten Situbondo. Menerangkan dengan yang sebenarnya bahwa:
Nama : CAI, YINGDUN

Tempat tanggal lahir : Fujian, 07 Juli 1970
Kebangsaan / Suku : China
No. Pasport/Masa Berlaku : E84391717/ 19 Agustus 2016 sd 18 Agustus 2026
Bahwa orang tersebut berkebangsaan China dan saat ini berdomisili di Desa
Banyuglugur Kecamatan Banyuglugur Kabupaten Situbondo sesuai dengan keterangan
alamat diatas.
Banyuglugur, 21 November 2022

ACH. MADY

Keterangan Domisili

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Keterangan Domisili

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Banyuglugur, 11 Februari 2023

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Bahwa orang tersebut berkebangsaan China dan saat ini berdomisili di

Banyuglugur, 24 Februari 2023

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ACH. MADY

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Banyuglugur, 25 Januari 2023

Nama : XIE, JINZHE

Banyuglugur, 21 November 2022

Bahwa orang tersebut saat ini benar-benar berdomisili di Desa Banyuglugur

Banyuglugur, 16 Januari 2023

Nama : CAI, YINGDUN

Banyuglugur, 21 November 2022

Anda mungkin juga menyukai