PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

KECAMATAN BOBOTSARI
DESA KARANGDUREN
Alamat : Jalan Andongsinawi Km 02 Bobotsari Phon ( 0281 ) 758 126

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : …… /VII/05/2021
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
1. N a m a : Persini
2. Tempat & tanggal lahir : Purbalingga, 25-01-1971
3. Kewarganegaraan/Agama : Indonesia / Islam
4. Pekerjaan : Wiraswasta
5. Tempat tinggal : RT. 002 RW. 001 Desa Karangduren Kecamatan Bobotsari
6. Keperluan
: Nama tersebut diatas adalah warga Kami menurut pengakuan yang
bersangkutan telah kehilangan KTP atas nama Susanto Dengan no nik
3303090608820004,dalam perjalanan Bobotsari ke Jakarta.

Demikian untuk menjadikan periksa bagi yang berkepentingan

Karangduren, 6 Mei 2021

Pelapor Kepala Desa Karangduren

PARSINI SETYO PAMUNGKAS

 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN BOBOTSARI
DESA KARANGDUREN
Alamat : Jalan Andongsinawi Km 02 Bobotsari Phon ( 0281 ) 758 126

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : ……… /VII/06/2021.

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Karangduren Kecamatan Bobotsari Kabupaten
Purbalingga menerangkan bahwa :
1. N a m a : SARIFAH
2. Tempat & tanggal lahir : Wonosobo, 04 Juni 1992
3. Kewarganegaraan/Agama : Indonesia / Islam
4. Pekerjaan : Pedagang
5. Tempat tinggal : RT 012 RW 003 Lancar Kec Wadaslintang Kab. Wonosobo
6. Surat Bukti diri : NIk. 3307014406920002
7. Keperluan : Keterangan Domisili
8. Berlaku mulai : 02 Juni 2021 s/d 02 Nopember 2021
9. Keterangan Lain-lain : Nama tersebut diatas benar - benar berdomisili di Desa kami di
Alamat RT. 002 RW. 001 Desa Karangduren Kecamatan Bobotsaei
Kabupaten Purbalingga Provinsi Jawa Tengah, dan Kartu Tanda
Penduduk ( KTP ) Beralamatkan yang tersebut di atas.
Demikian untuk menjadikan periksa bagi yang berkepentingan.

Karangduren, 02 Juni 2021

Kepala Desa Karangduren

SETYO PAMUNGKAS

PAMUNGKAS
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN BOBOTSARI
DESA KARANGDUREN
Alamat : Jalan Andongsinawi Km 02 Bobotsari Phon ( 0281 ) 758 126

Nomor : ……… /VII/02/2016

Lampiran :
Perihal : Ijin melaksanakan Sensus Ekonomi

Kepada Yth.
Kepala BPS Kabupaten Purbalingga
Di Purbalingga

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SETYO PAMUNGKAS

Jabatan : Kepala Desa

Memberikan ijin kepada :

Nama : SLAMET RIYADI

Jabatan : Perangkat Desa (Pelaksana Tekhnis Lapangan)

Untuk melaksanakan Sensus Ekonomi 2016 pada bulan Mei 2016 sebulan penuh.
Demikian untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Karangduren, 15 Maret 2016

Kepala Desa Karangduren

SETYO PAMUNGKAS
 SURAT IJIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama : RASMIN
Temapat Tanggal Lahir : Purbalingga, 09 Juni 1947
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : RT.003/004 Desa Karangduren Kec. Bobotsari

Adalah benar –benar orang tua dari ;

Nama : NIDA NURFANI

Tempat Tanggal Lahir : Purbalingga, 13 Juni 1999
Pekerjaan ;
Alamat : RT.003/004 Desa Karangduren Kec. Bobotsari

Dan memberikan ijin untuk bekerja di PT. SHUNCHANG INDONESIA

Demikian surat ijin ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karangduren, 21 Januari 2016

Yang Memberikan Ijin

RASMIN

Mengetahui : Kepala Desa Karangduren

Kepala Kepolisian Sektor Bobotsari

SETYO PAMUNGKAS
RIDJU ISDIYANTO, SH
AKP NRP 67040054
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN BOBOTSARI
DESA KARANGDUREN
Alamat : Jalan Andongsinawi Km 02 Bobotsari Phon ( 0281 ) 758 126

SURAT PENGANTAR/ IJIN

Kepada
Yth. Bapak Kepala Lapas Nusakambangan
Di Nusakambangan Cilacap
Yangbertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Karangduren Kecamatan Bobotsari Kabupaten
Purbalingga Memberikan ijin Kepada :

NO Nama Alamat

1. KUSWATI RT. 01 RW. 02 Karangduren

2. SUPARNO RT. 01 RW. 02 Karangduren

3. FEBRU IDULIANO RT. 01 RW. 02 Karangduren

4. ANWAR PRATOMO RT. 01 RW. 02 Karangduren

5. ARIF BUDIANTO RT. 02 RW. 01 Karangduren

Nama tersebut di atas akan membesuk saudara RIYOTO SUTIKNO yang ada di
Lapas KEMBANG KUNING Kls 2 A Nusakambangan Cilacap Jawa Tengah dan masih family dari terpidana
saudara RIYOTO SUTIKNO tersebut.
Demikian surat ijin ini kami buat untuk memberikan periksa bagi yang berkepentingan, dan
untuk di gunakan sebagai mana mestinya.
Karangduren, 09 Pebruarai 2016.
A/N Kepala Desa Karangduren
Kaur Pemerintahan
 GAYATNO

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

KECAMATAN BOBOTSARI
DESA KARANGDUREN
Alamat : Jalan Andongsinawi Km 02 Bobotsari Phon ( 0281 ) 758 126

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama : SETYO PAMUNGKAS

Temapat Tanggal Lahir : Purbalingga, 19 Agustus 1980
Pekerjaan : Kepala Desa
Alamat : RT.03 RW.06 Desa Karangduren Kec. Bobotsari

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa Kelompok P3A Sri Banda Benar – benar
ber Domisili di Desa Karangduren Kecamatan Bobotsari Kabupaten Purbalingga.
Demikian keterangan Domisili kami buat untuk menjadikan periksa bagi yang
berkepentingan, dan untuk di gunakan sebagai mana mestinya.

Karangduren, 07 April 2016

Kepala Desa Karangduren

SETYO PAMUNGKAS
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN BOBOTSARI
DESA KARANGDUREN
Alamat : Jalan Andongsinawi Km 02 Bobotsari Phon ( 0281 ) 758 126

SURAT IJIN / CUTI

Nomor : ………/VII/05/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Karangduren Kecamatan Bobotsari
Kabupaten Purbalingga menerangkan bahwa :
8. N a m a : KRISTIANTI
9. Tempat & tanggal lahir : Purbalingga, 03 Januari 1991
10. Kewarganegaraan/Agama : Indonesia / Islam
11. Pekerjaan : Karyawan Swasta
12. Tempat tinggal : RT 03 RW 02 Karangduren Kec Bobotsari
Kabupaten Purbalingga
13. Surat Bukti diri : NIk. 3303094301910001
14. Keperluan : Permononan Cuti Nikah
15. Berlaku mulai : Kamis, Jumat, Sabtu, 26,27,28 Mei 2016.
16. Keterangan Lain-lain : Nama tersebut di atas benar warga kami, Alamat
RT.03 RW. 02 dan akan Melaksanakan Pernikahan pada
Hari tanggal tersebut di atas.
Demikian surat ijin cuti ini di buat atas dikabulkanya kami sampaikan banyak terima kasih.

Karangduren, 17 Mei 2016

Kepala Desa Karangduren
 SETYO PAMUNGKAS

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

KECAMATAN BOBOTSARI
DESA KARANGDUREN
Alamat : Jalan Andongsinawi Km 02 Bobotsari Phon ( 0281 ) 758 126

Hari / Tanggal : ………………………………

Waktu : ………………………………
Tempat : ………………………………
Acara : ………………………………

No Nama Unsur Alamat Tanda Tangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Karangduren, …………… 2015
Kepala Desa Karangduren
SETYO PAMUNGKAS

Karangduren, 02 Juni 2016

Kepala Desa Karangduren

SETYO PAMUNGKAS
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN BOBOTSARI
DESA KARANGDUREN
Alamat : Jalan Andongsinawi Km 02 Bobotsari Phon ( 0281 ) 758 126

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :………. /VII/092016
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
1. Nama Sekolah : Kelompok bermain “ PAUD ISTIQOMAH “
2. Tanggal pendirian : 15 Mei 2009
3. Nama Kepala Sekolah : Yuniasih Andayani,S.Pd
4. Tempat tinggal : RT 01 RW 05 Karangduren Kec Bobotsari
Kabupaten Purbalingga
5. Keperluan : Keterangan Domisili sebagai kelengkapan untuk
Pengajuan dana BOP
6. Berlaku mulai : 20 Agustus 2016 s/d 20 Oktober 2016.
7. Keterangan Lain-lain : Nama tersebut di atas benar warga kami, dan sampai
dengan di keluarkanya surat keterangan ini yang tersebut
di atas benar warga desa Karangduren dan berdomisili di
Alamat tersebut di atas.Akan tetapi belum memiliki KTP
karena belum cukup umur..
Demikian untuk menjadikan periksa bagi yang berkepentingan

Karangduren, 20 Agustus 2016

Tanda tangan pemegang Kepala Desa Karangduren

PANDU BAGUS PRATAMA SETYO PAMUNGKAS

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

KECAMATAN BOBOTSARI
DESA KARANGDUREN
Alamat : Jalan Andongsinawi Km 02 Bobotsari Phon ( 0281 ) 758 126

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : /VII/11/2016.
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
1. N a m a : MAKHWUDIN
2. Tempat & tanggal lahir : Purbalingga, 18 Agustus 1979
3. Kewarganegaraan/Agama : Indonesia / Islam
4. Pekerjaan : -
5. Tempat tinggal : RT 03 RW 04 Karangduren Kec Bobotsari
Kabupaten Purbalingga
6. Surat Bukti diri : NIk. 3302121808790001
7. Keperluan : Surat Keterangan Domisili
8. Berlaku mulai : 17 Nopember 2016 s/d 17 Maret 2016.
9. Keterangan Lain-lain : Nama tersebut di atas benar warga kami, dan sampai
dengan di keluarkanya surat keterangan ini yang tersebut
di atas benar berdomisili di Alamat tersebut di atas, KTP
Beralamatkan Sokawera Kec. Patikraja Kab. Banyumas.
Demikian untuk menjadikan periksa bagi yang berkepentingan

Karangduren, 17 Nopember 2016.

Tanda tangan pemegang .Kepala Desa Karangduren

 MAKHWUDIN SETYO PAMUNGKAS

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

KECAMATAN BOBOTSARI
DESA KARANGDUREN
Alamat : Jalan Andongsinawi Km 02 Bobotsari Phon ( 0281 ) 758 126

SURAT JALAN
Nomor : /VII/04/2017.
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
1. N a m a : IQMAL YURO REFIINALIO
2. Tempat & tanggal lahir : Purbalingga, 03 Juli 2000
3. Kewarganegaraan/Agama : Indonesia / Islam
4. Pekerjaan : -
5. Tempat tinggal : RT 02 RW 02 Karangduren Kec Bobotsari
Kabupaten Purbalingga
6. Surat Bukti diri : NIk. 3303090307000002
7. Keperluan : Surat Keterangan Jalan ke Jakarta
8. Berlaku mulai : 27 April 2017 s/d 27 Agustus 2017.
9. Keterangan Lain-lain : Nama tersebut di atas benar warga kami, dan sampai
dengan di keluarkanya surat keterangan ini yang tersebut
di atas benar berdomisili di Alamat tersebut di atas, dan
belum memiliki Kartu Tanda Penduduk ( KTP )
Demikian untuk menjadikan periksa bagi yang berkepentingan

Karangduren, 27 April 2017.

Tanda tangan pemegang .Kepala Desa Karangduren

 IQMAL YURO REFINALIO SETYO PAMUNGKAS

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

KECAMATAN BOBOTSARI
DESA KARANGDUREN
Alamat : Jalan Andongsinawi Km 02 Bobotsari Phon ( 0281 ) 758 126

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : ………. /VII/03/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Karangduren Kecamatan Bobotsari Kabupaten Purbalingga,
dengan ini memberikan keterangan yang sebenar – benarnya :
Nama : ARIF BUDIANTO
Umur : 27 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Sopir
Alamat Sesuai : RT. 01 RW. 01 Desa Gunung Jaya
Kecamatan Belik Kabupaten Pemalang.

Bahwa Orang tersebut, saat ini benar-benar Berdomisili di Desa Karangduren RT. 02 RW. 01
Kecamatan Bobotsari Kabupaten Purbalingga.
Sejak Tahun 2011
Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan sebenar – benarnya.

Karanguderen, 06 Maret 2018

Kepala Desa Karangduren

SETYO PAMUNGKAS
 SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Karangduren Kecamatan Bobotsari Kabupaten Purbalingga
menerangkan bahwa :

Nama : DWI SRI HASTINI

Tempat Tgl. Lahir : Klaten , 01 September 1976
Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat tinggal : RT. 002 RW. 001 Desa Karangduren Kecamatan Bobotsari Kabupaten Purbalingga.

Status Kependudukan : Penduduk Asli Pindahan dari ……………….

Adalah benar – benar bertempat tinggal sebagaimana tersebut diatas.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Karangduren, 04 Agustus 2018

Kepala Desa Karangduren
Kecamatan Bobotsari

SETYO PAMUNGKAS