Keterangan Jejaka

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
KECAMATAN KEDUNGBANTENG
DESA DAWUHAN KULON
Jln. Balai Desa No. 1  (0281) 7910629 Kode Pos 53152
SURAT KETERANGAN STATUS

Nomor : 145/ 167/III/2014
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Dawuhankulon Kecamatan

Kedungbanteng Kabupaten Banyumas Provinsi Jawa Tengah, menerangkan bahwa :
Nama : AGUSTIN SETYA NUGRAHENI

Bin / binti : SAMINGUN
Tempat/ Tanggal lahir : Banyumas, 30 Agustus 1995
Alamat : Dawuhankulon RT. 05 RW. 01 Kecamatan Kedungbanteng
Kabupaten Banyumas Provinsi Jawa Tengah
Adalah benar-benar warga desa kami, dan nama tersebut diatas benar-benar
berstatus gadis / belum kawin dan Belum Bekerja.
Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan segabaimana mestinya dan kepada yang berkepentingan harap menjadi
periksa.
Dauhankulon, 14 Maret 2014
Pemegang surat Kepala Desa Dawuhankulon
AGUSTIN SETYA NUGRAHENI SRI ENDOWATI

NIP.: 19600202 198402 1 002
Saksi – Saksi :
1. SAKIRON ( Ketua RT 05 / 01 ) : …………………………
2. ARIF YULIARSO ( Tetangga ) : …………………………

DESA DAWUHAN KULON

Nomor : 145/ / XI/2013
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Dawuhan Kulon

Kecamatan Kedungbanteng Kabupaten Banyumas Provinsi Jawa Tengah, menerangkan bahwa :
Nama : PRIA IMAN SANTOSO (alm)

Bin / binti : Suwarto
Tempat/ Tanggal lahir : Bms, 11-09-1986
Alamat : Dawuhankulon RT. 007 RW. 001
Kecamatan Kedungbanteng
Kabupaten Banyumas Prop. Jawa Tengah
Adalah benar-benar warga desa kami, dan nama tersebut diatas benar-benar berstatus
Jejaka / Belum Menikah.
Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
segabaimana mestinya dan kepada yang berkepentingan harap menjadi periksa.
Dawuhan Kulon, 23 Nopember 2013
. KEPALA DESA
SRI ENDOWATI
NIP. 19610113 200701 1 004
Mengetahui ;
KETUA RT 007 RW. 001 KETUA RW 001
HERIYANTO TARASAN ACHMAD SETIONO

DESA DAWUHAN KULON

Nomor : 145/ / VII/ 2009
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Dawuhankulon Kecamatan

Nama : LEJAR CIPTO WALUYO

Bin / binti : SLAMET HADI (Alm)
Tempat/ Tanggal lahir : Bms, 13 – 05 – 1975
Jejaka / Belum Kawin.
Dawuhan Kulon, 21 Juli 2009
PEMEGANG KEPALA DESA
LEJAR CIPTO WALUYO SIDIK HIDAYAT, SE

NIP. 19610422 198302 1 002
Mengetahui ;
KETUA RT 003 RW 002 KETUA RW 005
NGASIP KASUN, A.Ma.Pd.

DESA DAWUHAN KULON
SURAT KETERANGAN
Nomor : 145/ / XI/ 2013

Nama : SUWARTO
Tempat/ Tanggal lahir : Banyumas, 10-021958
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Adalah benar-benar warga desa kami, dan nama tersebut diatas sebagai orang tua dari alm. PRIO
IMAN SANTOSO dan yang berhak menerima Nasional Pension Service (NSP) KUKMIN Yeongeum.
Dawuhankulon, 23 Nopember 2013
KEPALA DESA
SRI ENDOWATI
NIP.19600202 198401 2 001
DESA DAWUHAN KULON

Nomor : 145/ / IX/ 2009
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Dawuhankulon

Nama : RIA NURFAIJAH

Bin / binti : RATAMTO
Tempat/ Tanggal lahir : Bms, 05-09-1990
Perawan / Belum Kawin.
Dawuhan Kulon, 28 September 2009

KEPALA DESA
PEMEGANG
SIDIK HIDAYAT, SE
RIA NURFAIJAH NIP. 19610422 198302 1 002
Mengetahui ;
JUFRI TARSAN ACH. SETIONO

DESA DAWUHAN KULON

Nomor : 145/ / X/ 2009
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Dawuhankulon

Nama : HERMANTO
Bin / binti : KHUDORI
Tempat/ Tanggal lahir : Bms, 14 November 1986
Dawuhan Kulon, 13 Oktober 2009

KEPALA DESA
PEMEGANG
SIDIK HIDAYAT, SE
HERMANTO NIP. 19610422 198302 1 002
Saksi – Saksi :
1. SIKUN AL MUNIB ( Tetangga ) : …………………………
2. ARIF YULIARSO ( Tetangga ) : …………………………

DESA DAWUHAN KULON

Nomor : 145/ 546 / X / 2009

Nama : IDRIS
Bin / binti : MULYADI (Alm)
Alamat : Dawuhan Kulon RT. 002 RW. 002
Dawuhan Kulon, 23 Oktober 2009
IDRIS SIDIK HIDAYAT, SE

NIP. 19610422 198302 1 002
Mengetahui ;
MISBAH KASUN, A.Ma.Pd.

DESA DAWUHAN KULON

Nomor : 145/ / III / 2010

Nama : SLAMET RIYADI

Bin / binti : KODIRUN
SLAMET RIYADI SIDIK HIDAYAT, SE

NIP. 19610422 198302 1 002
Mengetahui ;
SLAMET BOJARI ACH. TARSAN SETYONO

DESA DAWUHANKULON

Nomor : 145/ / III / 2010

Nama :
Bin / binti :
Tempat/ Tanggal lahir : Banyumas,
Adalah benar-benar warga desa kami, dan nama tersebut diatas benar-benar berstatus :
JEJAKA / BELUM KAWIN.
Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan segabaimana mestinya dan kepada yang berkepentingan harap menjadi periksa.
Dawuhankulon, Nopember 2010
SIDIK HIDAYAT, SE
NIP. 19610422 198302 1 002
Mengetahui ;
SLAMET BOJARI ACH. TARSAN SETYONO

DESA DAWUHAN KULON

Nomor : 145/ / III / 2010
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Dawuhan Kulon Kecamatan
Nama : MUKSIN
Bin / binti : DASUM MUDAKIR
Tempat/ Tanggal lahir : Banyumas, 20 – 01 – 1975
Adalah benar – benar warga desa kami, dan nama tersebut diatas benar - benar berstatus :
JEJAKA / BELUM KAWIN.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
Dawuhankulon, 15 Maret 2010
MUKSIN SIDIK HIDAYAT, SE

NIP. 19610422 198302 1 002
Mengetahui ;
MUKAMIL KASUN
DESA DAWUHAN KULON

Nomor : 145/ / VII / 2010
Nama : RINA SURYANINGSIH

Bin / binti : YOHANES
BELUM KAWIN.
Dawuhan Kulon, 26 Juli 2010
PEMEGANG An. KEPALA DESA

Sekretaris Desa
RINA SURYANINGSIH IRIYANTO

NIP. 19610113 200701 1 004
DESA DAWUHAN KULON

Nomor : 145/ 736 / XI / 2010
Nama : HARTONO
Bin / binti : Malaria Disun
Tempat/ Tanggal lahir : Banyumas, 20 Agustus 1976
JEJAKA/BELUM KAWIN.
sebagaimana mestinya dan kepada yang berkepentingan harap menjadi periksa.

Sekretaris Desa
HARTONO IRIYANTO
NIP. 19610113 200701 1 004
Saksi-Saksi
1. TAFSIRUDIN (Ketua RT 07/01) :......................................
2. SUTRISNO ( Tetangga ) :........................................

DESA DAWUHAN KULON
SEKRETARIAT DESA
SURAT KETERANGAN BELUM BEKERJA DAN MENIKAH

Nomor : 145/ / II / 2012
Nama : DISI SABATINI

Nama Orang Tua
Ayah : EDIYANTO
Ibu : KUSMIATI
Tempat/ Tanggal lahir : Banyumas, 19 Desember 1992
Adalah benar – benar warga desa kami, dan nama tersebut diatas benar - benar sampai
dengan sekarang belum bekerja dan belum menikah.
sebagaimana mestinya.
Dawuhan Kulon, 27 Februari 2012

Sekretaris Desa
DISI SABATINI IRIYANTO

NIP. 19610113 200701 1 004
DESA DAWUHAN KULON
SEKRETARIAT DESA

Nomor : 145/ / III / 2012
Nama : WIDI SANTOSA

Nama Orang Tua
Ayah : KUSWANTO
Ibu : HARTINI
Dawuhan Kulon, 07 Maret 2012

Sekretaris Desa
WIDI SANTOSA IRIYANTO

NIP. 19610113 200701 1 004
DESA DAWUHAN KULON
SEKRETARIAT DESA

Nomor : 145/ / III / 2012
Nama : HAMDANI ROMADONA

Nama Orang Tua
Ayah : JOHANES
Ibu : SARIKEM
Dawuhan Kulon, 07 Maret 2012

Sekretaris Desa
HAMDANI ROMADONA IRIYANTO

NIP. 19610113 200701 1 004
KANTOR KEPALA DESA DAWUHANKULON

Nomor : 145/ /IX/2014

Nama : TRI SUTRISNO

Bin / binti : AKHMAD ROFIUDIN
Tempat/ Tanggal lahir : Banyumas, 11/03/1993
Adalah benar-benar warga desa kami, dan nama tersebut diatas benar-benar berstatus Jejaka /
belum menikah.
Dawuhankulon, 23 September 2014

Pemegang Kepala Desa Dawuhankulon
TRI SUTRISNO SRI ENDOWATI

NIP. 19600202 198401 2 001

Nomor : 145/ /XI/2013

Nama : PRIO IMAN SANTOSO

Bin / binti : SUWARTO
belum menikah dan Belum Bekerja.

Kepala Desa Dawuhankulon
SRI ENDOWATI
NIP. 19600202 198401 2 001

Nomor : 145/ /IX/2014

Nama : IRHAM BN KUMEDI WASHURI

Bin / binti : CHUMEDI
belum menikah.

IRHAM BN KUMEDI WASHURI SRI ENDOWATI

NIP. 19600202 198401 2 001

Nomor : 145/ /VII/2015

Nama : FATAH ARIF SUYANTO

Bin / binti : MUTOHIR
Tempat/ Tanggal lahir : Banyumas, 05-02-1972
belum menikah.
Dawuhankulon, 24 Juli 2015

Pemegang an. Kepala Desa Dawuhankulon
Sekretaris Desa
FATAH ARIF SUYANTO IRIYANTO

NIP. 1961301 200701 1 004
KANTOR KEPALA DESA DAWUHAN KULON
Jln. Balai Desa No. 1 Desa Dawuhan Kulon Kec. Kedungbanteng KP. 53152
E-mail: pemdesd4kul@gmail.com : @Pemdesdakul
Nomor : 005/ /

Nomor : 145/ /VIII/2015

Nama : BAKHTIAR
Bin / binti : SEKHUDIN (Alm)
belum menikah.
Dawuhankulon, 10 Agustus 2015

Pemegang an. Kepala Desa Dawuhankulon
Sekretaris Desa
BAKHTIAR IRIYANTO
NIP. 1961301 200701 1 004

Nomor : 145/ /VIII/2016

Nama : IBNU MUTTAQIN

Bin / binti : ACHMAD C (Alm)
Belum Menikah.

IBNU MUTTAQIN SRI ENDOWATI

NIP. 19600202 198401 2 001

Nomor : 145/ /VIII/2016

Nama : AGUS YULIYANTO

Bin / binti : SEUN
Belum Menikah.

AGUS YULIYANTO SRI ENDOWATI

NIP. 19600202 198401 2 001

Nomor : 145/ /XII/2016

Nama : AHMAD MUNJI

Bin / binti : AHMAD MUNASOR
Belum Menikah.
Dawuhankulon, 5 Desember 2016

AHMAD MUNJI SRI ENDOWATI

NIP. 19600202 198401 2 001
SAKSI – SAKSI :
SAKSI 1 SAKSI 2
..................................... .....................................

Nomor : 145/ /I/2017

Nama : RIZA RAKHMANTO

Bin / binti : SUHARTO
Belum Menikah.
Dawuhankulon, 13 Januari 2017

RIZA RAKHMANTO SRI ENDOWATI

NIP. 19600202 198401 2 001
PEMERINTAH DESA DAWUHAN KULON
KECAMATAN KEDUNGBANTENG KABUPATEN BANYUMAS
KEPALA DESA
SURAT KETERANGAN JEJAKA

Nomor : 145/ /II/2017

Nama : SUGENG ADI PRIYANTO

Bin / binti : AHMAD ASROR (ALM)
Belum Menikah.
Dawuhankulon, 03 Februari 2017

SUGENG ADI PRIYANTO SRI ENDOWATI

NIP. 19600202 198401 2 001
SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : GIRLIANI DAFFA

Bin / binti : SAMPANG
Tempat/ Tanggal lahir : Banyumas, 20 Mei 1999
Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah, belum pernah melahirkan
bagi Casis wanita, belum pernah punya anak kandung/biologis bagi Casis pria dan tidak akan menikah
selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut
ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.
Dawuhankulon, ................................
Mengetahui, Yang menyatakan,
Orang Tua / Wali
SITI MARHAMAH GIRLIANI DAFFA
Mengetahui ; Mengetahui ;
Kepala Desa Dawuhankulon Kepala KUA Kec. Kedungbanteng
SRI ENDOWATI
NIP. 19600202 198401 2 001
Mengetahui ;
Camat Kedungbanteng
SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
1. Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : GIRLIANI DAFFA

Tempat/Tgl. Lahir : BANYUMAS, 20 MEI 1999
Agama : ISLAM
Pendidikan : SMA
Alamat : DESA KELURAHAN DAWUHAN KULON RT 005/002
KABUPATEN BANYUMAS
MENYATAKAN
2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak / belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan
suatu instansi pemerintah maupun swasta.
3. Apabila dikeumudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.
4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Dawuhankulon, ................................
Mengetahui ; Calon
SRI ENDOWATI GIRLIANI DAFFA

NIP. 19600202 198401 2 001
Mengetahui ;
Camat Kedungbanteng
Nama : ABDUL AZIZ

Tempat, Tanggal lahir : Banyumas, 18/04/1994
Alamat : Dawuhan Kulon RT 005 RW 001
Kabupaten Banyumas
Dengan ini menyatakan, bahwa saya sampai dengan saat belum pernah menikah dan
berstatus Jejaka.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, dan untuk
diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Orang Tua / Wali
SOWIYAH ABDUL AZIZ
Mengetahui ;
SRI ENDOWATI
NIP. 19600202 198401 2 001
Nama : ANDIKA MUHAMMAD RIZKI

Kabupaten Banyumas
berstatus Jejaka.

Orang Tua / Wali
NAPINGAH ANDIKA MUHAMMAD RIZKI
Mengetahui ;
SRI ENDOWATI
NIP. 19600202 198401 2 001
Nama : SULISTIONO
Kabupaten Banyumas
berstatus Jejaka.

Orang Tua / Wali
SLAMET SULISTIONO
Mengetahui ;
SRI ENDOWATI
NIP. 19600202 198401 2 001
Nama : SIGIT AFANDI

Kabupaten Banyumas
berstatus Jejaka.
Dawuhankulon, 28 Mei 2018

Orang Tua / Wali
TARISAH SIGIT AFANDI
Mengetahui ;
SRI ENDOWATI
KEPALA DESA

Nomor : 145/ /VIII/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa dawuhan Kulon, menerangkan bahwa :
Nama : ISMA'UN
Kabupaten Banyumas
1. Tersebut di atas telah meninggal dunia pada hari Rabu, tanggal 11 Juli 2018 dikarenakan
kecelakaan;
2. Bahwa tersebut di atas benar – benar sampai dengan meninggal masih Jejaka / Belum Menikah.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, selanjutnya untuk dapat
Dawuhankulon, 28 Mei 2018

Dinyatakan oleh ; Kepala Desa
Orang Tua / Wali
KUSWANTO SRI ENDOWATI

KEPALA DESA
SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH MENIKAH

Nomor : 145/ /IX/2018
Nama : TEGAR PRAYOGA

Kabupaten Banyumas
- Bahwa tersebut di atas sampai dengan sekarang benar – benar masih Jejaka / Belum Menikah.
- Surat Keterangan ini dibuat sebagai kelengkapan persyaratan melanjutkan pendidikan di STM-KG
Tangerang.

Dinyatakan oleh ; an. Kepala Desa
Orang Tua / Wali Sekretaris Desa
SUROTO ARIF YULIARSO

KEPALA DESA

Nomor : 145/ /XII/2018
Nama : ARIF YULIANTO

Kabupaten Banyumas
- Surat Keterangan ini dibuat sebagai kelengkapan persyaratan melamar pekerjaan.
Dawuhankulon, 14 Desember 2018

CALAM ARIF YULIARSO

KEPALA DESA

Nomor : 145/ /I/2019
Nama : ADITIA ERI RAHMANDIKA

Kabupaten Banyumas

ANTON MA’RIFAT ARIF YULIARSO

KEPALA DESA

Nomor : 145/ /VI/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Dawuhan Kulon, menerangkan bahwa :
Nama : FAISHAL HAKIM ARDIKA

Alamat Domisili : Dawuhan Kulon RT 003 RW 002
Kabupaten Banyumas
- Surat Keterangan ini dibuat sebagai kelengkapan persyaratan mendaftar di Perguruan Tinggi.
Dawuhankulon, 11 Juni 2019

Orang Tua / Wali
EKO BUDI PRIJONO SRI ENDOWATI

KEPALA DESA

Nomor : 145/ /VIII/2019
Nama : KHARIS SETIAWAN

Kabupaten Banyumas
- Surat Keterangan ini dibuat sebagai kelengkapan persyaratan mendaftar di Perguruan Tinggi.

Dinyatakan oleh ; Plt. Kepala Desa
Orang Tua / Wali
AGUS SUSANTO ARIF YULIARSO

KEPALA DESA

Nomor : 145/ /VIII/2019
Nama : SITI MUFARICHATUL FITRIYA

Kabupaten Banyumas
- Surat Keterangan ini dibuat sebagai kelengkapan persyaratan Melamar Pekerjaan.

Dinyatakan oleh ; Plt. Kepala Desa
Orang Tua / Wali
MUHENI ARIF YULIARSO

KEPALA DESA

Nomor : 145/ /X/2019
Nama : FANI TATANG RIYANTO

Kabupaten Banyumas

Orang Tua / Wali
DARSO H. MAHBUB KAMAL

KEPALA DESA
SURAT KETERANGAN SUDAH MENIKAH

Nomor : 145/ /XI/2019
Nama : MUHAMMAD RIZAL FAHRUDIN

Kabupaten Banyumas
- Bahwa tersebut di atas sampai dengan sekarang benar – benar sudah menikah sesuai dengan Buku
Nikah Nomor : 0499/071/X/2013 Tanggal 27 Oktober 2013.
- Surat Keterangan ini dibuat sebagai kelengkapan persyaratan sebagai Tenaga Kerja Indonesia.

Kepala Desa
H. MAHBUB KAMAL
KEPALA DESA

Nomor : 145/ /XII/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini an. Kepala Desa Dawuhan Kulon, menerangkan bahwa :
Nama : EKA MANDASARI

Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
NIK : 3302235108890003
Pekerjaan : Merngurus Rumah Tanga
Alamat Tempat Tinggal : Dawuhan Kulon RT 001 RW 001
Kabupaten Banyumas
Berdasarkan catatan yang ada [ada kami, sampai dengan dikeluarkannya suratr keterangan ini bahwa
tersebut di atas berstatus
KAWIN
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, selanjutnya untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya dan guna seperlunya.
Dawuhankulon, Desember 2019

an. Kepala Desa
Sekretaris Desa
ARIF YULIARSO
KEPALA DESA

Nomor : 145/ /VI/2020
Nama : MEINDRI RAHMANTO

Kabupaten Banyumas

Orang Tua / Wali
SLAMET SUPRIADY H. MAHBUB KAMAL

KEPALA DESA

Nomor : 145/ /VI/2020
Nama : MUHAMMAD DICKY RAMADHAN

Kabupaten Banyumas

Orang Tua / Wali
SUGINO H. MAHBUB KAMAL

KEPALA DESA

Nomor : 145/ /VII/2020
Nama : FATAH ARIF SUYANTO

NIK : 3302230502720004
Kabupaten Banyumas
- Surat Keterangan ini dibuat sebagai kelengkapan persyaratan pengajuan pinjaman di
BANK MITRA.

KEPALA DESA
H. MAHBUB KAMAL
KEPALA DESA
SURAT KETERANGAN
Nomor : 145 / 50 / I / 2021
Nama : KASIR
NIK : 3302231308810001
Kabupaten Banyumas
- Bahwa tersebut di atas Pekerjaan untuk saat ini sudah tidak menjadi Karyawan Swasta lagi.
- Surat Keterangan ini dibuat sebagai kelengkapan persyaratan pengajuan pinjaman di
Bank Mandiri Purwokerto.
Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, selanjutnya untuk dapat

KEPALA DESA
H. MAHBUB KAMAL
KEPALA DESA

Nomor : 145 / /III/ 2021
Nama : RANI DEWI SAFITRI

NIK : 3302235812010002
Kabupaten Banyumas
- Bahwa tersebut di atas sampai dengan sekarang belum pernah kawin / menikah / perawan.

KEPALA DESA
H. MAHBUB KAMAL
KEPALA DESA

Nomor : 145 / /III/ 2021
Nama : SITI ROFIKOH

NIK : 3302235811970003
Kabupaten Banyumas
- Bahwa tersebut di atas sampai dengan sekarang belum pernah kawin / menikah, sehingga
dalam hal ini berstatus PERAWAN.

KEPALA DESA
H. MAHBUB KAMAL
KEPALA DESA

Nomor : 145 / VII/ 2021
Nama : ELMANIA FEBRI UTAMI

NIK : 3302236202920004
Kabupaten Banyumas

KEPALA DESA
H. MAHBUB KAMAL
KEPALA DESA

Nomor : 145 / /X/ 2021
Nama : RATIH RESPATI

NIK : 3302235807910001
Kabupaten Banyumas
Dawuhankulon, 7 Oktober 2021

KEPALA DESA
H. MAHBUB KAMAL

Keterangan Jejaka

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Keterangan Jejaka

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

SURAT KETERANGAN STATUS

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Dawuhankulon Kecamatan

Nama : AGUSTIN SETYA NUGRAHENI

Dauhankulon, 14 Maret 2014

Pemegang surat Kepala Desa Dawuhankulon

AGUSTIN SETYA NUGRAHENI SRI ENDOWATI

1. SAKIRON ( Ketua RT 05 / 01 ) : …………………………

2. ARIF YULIARSO ( Tetangga ) : …………………………

SURAT KETERANGAN STATUS

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Dawuhan Kulon

Nama : PRIA IMAN SANTOSO (alm)

Dawuhan Kulon, 23 Nopember 2013

KETUA RT 007 RW. 001 KETUA RW 001

HERIYANTO TARASAN ACHMAD SETIONO

SURAT KETERANGAN STATUS

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Dawuhankulon Kecamatan

Nama : LEJAR CIPTO WALUYO

Dawuhan Kulon, 21 Juli 2009

PEMEGANG KEPALA DESA

LEJAR CIPTO WALUYO SIDIK HIDAYAT, SE

KETUA RT 003 RW 002 KETUA RW 005

NGASIP KASUN, A.Ma.Pd.

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Dawuhan Kulon

Dawuhankulon, 23 Nopember 2013

SURAT KETERANGAN STATUS

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Dawuhankulon

Nama : RIA NURFAIJAH

Dawuhan Kulon, 28 September 2009

KETUA RT 003 RW 001 KETUA RW 001

JUFRI TARSAN ACH. SETIONO

SURAT KETERANGAN STATUS

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Dawuhankulon

Dawuhan Kulon, 13 Oktober 2009

1. SIKUN AL MUNIB ( Tetangga ) : …………………………

2. ARIF YULIARSO ( Tetangga ) : …………………………

SURAT KETERANGAN STATUS

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Dawuhan Kulon

Dawuhan Kulon, 23 Oktober 2009

PEMEGANG KEPALA DESA

IDRIS SIDIK HIDAYAT, SE

KETUA RT 002 RW 002 KETUA RW 002

MISBAH KASUN, A.Ma.Pd.

SURAT KETERANGAN STATUS

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Dawuhankulon Kecamatan

Nama : SLAMET RIYADI

Dawuhan Kulon, 26 Nopember 2010

PEMEGANG KEPALA DESA

SLAMET RIYADI SIDIK HIDAYAT, SE

KETUA RT 005 RW 001 KETUA RW 001

SLAMET BOJARI ACH. TARSAN SETYONO

SURAT KETERANGAN STATUS

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Dawuhankulon Kecamatan

Dawuhankulon, Nopember 2010

PEMEGANG KEPALA DESA

SLAMET BOJARI ACH. TARSAN SETYONO

SURAT KETERANGAN STATUS

Dawuhankulon, 15 Maret 2010

PEMEGANG KEPALA DESA

MUKSIN SIDIK HIDAYAT, SE

KETUA RT 001 RW 002 KETUA RW 002

SURAT KETERANGAN STATUS