PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

KECAMATAN : PACIRAN
DESA : BANJARWATI
ALAMAT : JALAN RAYA BANJARWATI TELP. ( 0322 ) 663051

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : ....................../....../413.314.1/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUTIYONO

Alamat : Banjarwati Paciran Lamongan

Jabatan : Kepala Desa

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama Lembaga : Yayasan Raudlatud Darajat

Alamat : Banjarwati Paciran Lamongan

Pimpinan Lembaga : K. MUSTAJI, S.Ag, M.Pd.I

Alamat Pimpinan : Banjarwati Paciran Lamongan

Benar-benar berdomisili di Jalan Karangasem RT. 003 RW. 001 Dusun Sukowati Desa
Banjarwati Kecamatan Paciran Kabupaten Lamongan.

Surat keterangan domisili ini dibuat sebagai kelengkapan Persyaratan pengajuan Bantuan
Pembangunan RKB dan Asrama Santri Pondok Pesantren Raudlatud Darajat.

Banjarwati, 01 Maret 2022

 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
KECAMATAN : PACIRAN
DESA : BANJARWATI
ALAMAT : JALAN RAYA BANJARWATI TELP. ( 0322 ) 663051

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : ....................../....../413.314.1/11/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUTIYONO

Alamat : Banjarwati Paciran Lamongan

Jabatan : Kepala Desa

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : Kurnia Indrawati

Tempat/tgl lahir : Gresik, 17 Agustus 1993

Alamat : Pereng Wetan Melirang Bungah Gresik

Benar-benar berdomisili di RT. 003 RW. 001 Dusun Sukowati Desa Banjarwati Kecamatan
Paciran Kabupaten Lamongan.

Demikian surat keterangan domisili ini dibuat, agar bisa dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarwati, 26 November 2022

 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
KECAMATAN : PACIRAN
DESA : BANJARWATI
ALAMAT : JALAN RAYA BANJARWATI TELP. ( 0322 ) 663051

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : ....................../....../413.314.1/06/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUTIYONO

Alamat : Banjarwati Paciran Lamongan

Jabatan : Kepala Desa

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : Dewi Sakinatul Fathimah

Tempat/tgl lahir : Gresik, 31 Desember 1993

Alamat : Kowang Semanding Tuban

Benar-benar berdomisili di RT. 003 RW. 001 Dusun Sukowati Desa Banjarwati Kecamatan
Paciran Kabupaten Lamongan.

Demikian surat keterangan domisili ini dibuat, agar bisa dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarwati, 03 Juni 2023

 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
KECAMATAN : PACIRAN
DESA : BANJARWATI
ALAMAT : JALAN RAYA BANJARWATI TELP. ( 0322 ) 663051

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : ....................../....../413.314.1/07/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUTIYONO

Alamat : Banjarwati Paciran Lamongan

Jabatan : Kepala Desa

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : Solatu Imadudin

Tempat/tgl lahir : Malang, 26 September 1986

Alamat : Mangunrejo Kepanjen Malang

Benar-benar berdomisili di RT. 003 RW. 001 Dusun Sukowati Desa Banjarwati Kecamatan
Paciran Kabupaten Lamongan.

Demikian surat keterangan domisili ini dibuat, agar bisa dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarwati, 20 Juli 2023