PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN BLANAKAN
DESA MUARA
Jalan Raya Muara Ciasem Kecamatan Blanakan Kabupaten Subang 41259

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : ……………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Muara Kecamatan Blanakan Kabupaten Subang,
menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : WASTINIH
JeNIS Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Subang, 02 – 03 – 1965
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Sindang Laut 11 RT.01 RW.02 Desa Muara
Kecamatan Blanakan Kabupaten Subang.

Telah meninggal Dunia pada :

Hari : Senin
Tanggal : 28 September 2020
Di : Rumah
Penyebab : Sakit

Demikian surat keterangan Kematian ini di buat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Muara, 15 Desember 2021

Kepala Desa Muara

……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN BLANAKAN
DESA MUARA
Jalan Raya Muara Ciasem Kecamatan Blanakan Kabupaten Subang 41259

SURAT KETERANGAN DESA

Nomor : ……………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Muara Kecamatan Blanakan Kabupaten Subang,
menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama : DARTO
Tempat, Tanggal Lahir : Cirebon, 19 – 06 – 1945
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat : Dusun Sindang Laut 11 RT.01 RW.02 Desa Muara
Kecamatan Blanakan Kabupaten Subang.

2. Nama : WASTINI BT. TALIM

Tempat, Tanggal Lahir : Cirebon, 02 – 03 – 1965
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Sindang Laut 11 RT.01 RW.02 Desa Muara
Kecamatan Blanakan Kabupaten Subang.

Adalah benar penduduk Desa kami yang berdomisili di Dusun Sindang Laut 11 RT.01 RW.02 Desa
Muara Kecamatan Blanakan Kabupaten Subang. Selama perkawinannya tidak memiliki keturunan
(Anak) menurut sepengetahuan dan data yang ada pada kami.

Demikian surat keterangan Desa ini di buat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Muara, 15 Desember 2021

Kepala Desa Muara

……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA ANJATAN UTARA

SURAT KUASA AHLI WARIS

Nomor : ……………………………………
Yang bertanda tangan di bawah ini Kami Ahli Waris dari Almarhum Bapak MUZTABA yang telah
meninggal dunia pada hari Jum’at, 09 Juli 2021 di Desa Anjatan Utara Kecamatan Anjatan Kabupaten
Indramayu :
1. Nama : ALDINO MUZVI SAPUTRA
NIK : 3212232701840001
Tempat, Tanggal Lahir : Indramayu, 27 – 01 – 1984
Hubungan Keluarga : Anak Kandung
Alamat : Dusun Kalibata RT.001 RW.001 Desa Anjatan
Kecamatan Anjatan KAbupaten Indramayu.

2. Nama : NIKEN VIONITA AYUNINGTIAS

NIK : 3212237101880006
Tempat, Tanggal Lahir : Indramayu, 31 – 01 – 1988
Hubungan Keluarga : Anak Kandung
Alamat : Dusun Buyut Milah RT.022 RW.008 Desa Anjatan Utara
Kecamatan Anjatan KAbupaten Indramayu.

3. Nama : AULIA NURFAJRINA

NIK : 3212235303980004
Tempat, Tanggal Lahir : Indramayu, 13 – 03 – 1998
Hubungan Keluarga : Anak Kandung
Alamat : Dusun Buyut Milah RT.022 RW.008 Desa Anjatan Utara
Kecamatan Anjatan KAbupaten Indramayu.

Pada hari ini Rabu, 15 Desember 2021, Kami Para Ahli Waris Almarhum Bapak MUZTABA, dalam
hal ini kami memberikan kuasa penuh kepada :
1. Nama : ERNAWATI
NIK : 3212235811830001
Tempat, Tanggal Lahir : Indramayu, 18 – 11 – 1983
Hubungan Keluarga : Istri
Alamat : Dusun Buyut Milah RT.022 RW.008 Desa Anjatan Utara
Kecamatan Anjatan KAbupaten Indramayu.
Surat Kuasa Ini kami buat untuk menanda tangani, mengambil, menerima SKEP atas nama
MUZTABA dengan nomor pension 01022153000, Nomor SKEP 00477 / KEP/DV/23212/12 Tanggal
SKEP 12 Desember 2012 Penerbit SKEP : KBKN Bandung. Di BANK WOORI SAUDARA KCP
PATROL. Demikian surat keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan
Anjatan Utara, 15 Desember 2021
PEMBERI KUASA
PENERIMA KUASA
1. ALDINO MUZVI SAPUTRA ……………….
2. NIKEN VIONITA AYUNINGTIAS ……………….
3. AULIA NURFAJRINA ……………….
ERNAWATI

Mengetahui
KUWU ANJATAN UTARA

HJ. JUHAENIH, SKM

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA ANJATAN UTARA

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : ………………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Anjatan Utara, Kecamatan
Anjatan Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : HJ. KUNAENAH BINTI DARTO

Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 44 Tahun
Alamat : Dusun Buyut Milah RT.015 RW.006 Desa Anjatan Utara
Kecamatan Anjatan Kabupaten Indramayu.

Nama tersebut diatas adalah warga kami yang telah meninggal dunia karena Sakit
pada :

Hari : Rabu
Tanggal : 11 November 2015
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian Surat Keterangan ini kami buat sebagai bahan seperlunya dan kepada
instansi terkait agar menjadi tahu dan maklum adanya.

Anjatan Utara, 15 Desember 2021

KUWU ANJATAN UTARA

HJ. JUHAENIH, SKM

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA ANJATAN UTARA

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 474.3 / 03 / DS.2013 / XII / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Anjatan Utara, Kecamatan
Anjatan Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : MUZTABA
Jenis Kelamin : Laki – laki
Umur : 64 Tahun
Alamat : Dusun Buyut Milah RT.022 RW.008 Desa Anjatan Utara
Kecamatan Anjatan Kabupaten Indramayu.

Nama tersebut diatas adalah warga kami yang telah meninggal dunia karena Sakit
pada :

Hari : Jum’at
Tanggal : 09 Juli 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian Surat Keterangan ini kami buat sebagai bahan seperlunya dan kepada
instansi terkait agar menjadi tahu dan maklum adanya.

Anjatan Utara, 04 Februari 2022

KUWU ANJATAN UTARA

HJ. JUHAENIH, SKM