SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah ahli waris dari Almarhumah IBU SARIAH BINTI
TASMIN, yang telah meninggal dunia pada hari Senin tanggal 01 Nopember 2021,
meninggalkan ahli waris :

1. Nama : KASTARUM (Suami)

Tempat tanggal lahir : Indramayu, 15 Juni 1972
Alamat : Blok Tegalpelem RT 008 RW 002 Desa Druntenkulon
Kecamatan Gabuswetan Kabupaten Indramayu
No. KTP : 3212031506720005

2. Nama : JUJUN JUNAEDI (Anak)

Tempat tanggal lahir : Indramayu, 03 Juni 1997
Alamat : Blok Tegalpelem RT 008 RW 002 Desa Druntenkulon
Kecamatan Gabuswetan Kabupaten Indramayu
No. KTP : 3212030306970004

3. Nama : FRANSISKA NOVI (Anak)

Tempat tanggal lahir : Indramayu, 11 Nopember 2000
Alamat : Tegalpelem RT 008 RW 002 Desa Druntenkulon
Kecamatan Gabuswetan Kabupaten Indramayu
No. KTP : 3212035111000002

Surat Keterangan Ahli Waris ini dibuat dan ditanda tangani oleh ahli waris berdasarkan
pengakuannya dan sepenuhnya pernyataan yang diberikan menjadi tanggung jawab yang
bersangkutan apabila surat pernyataan ini tidak benar.

Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini dibuat dengan sebenarnya dan agar dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Indramayu, 05 Nopember 2021

Ahli Waris :

1. KASTARUM ……………………………..…………….
2. JUJUN JUNAEDI …………………………………….
3. FRANSISKA NOVIA
………………………………….

No. : ……………………………………………………….
Mengetahui, Membenarkan dan disahkan oleh :
Camat Gabuswetan Kuwu Desa Druntenkulon

………………………………………………. ADI SUCIPTO, S. Si.

 SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini kami Ahli Waris dari Almarhumah IBU SARIAH BINTI
TASMIN :

1. Nama : KASTARUM (Suami)

Tempat tanggal lahir : Indramayu, 15 Juni 1972
Alamat : Blok Tegalpelem RT 008 RW 002 Desa Druntenkulon
Kecamatan Gabuswetan Kabupaten Indramayu
No. KTP : 3212031506720005

2. Nama : FRANSISKA NOVI (Anak)

Tempat tanggal lahir : Indramayu, 11 Nopember 2000
Alamat : Tegalpelem RT 008 RW 002 Desa Druntenkulon
Kecamatan Gabuswetan Kabupaten Indramayu
No. KTP : 3212035111000002

Dengan ini memberikan KUASA PENUH kepada :

Nama : JUJUN JUNAEDI (Anak)

Tempat tanggal lahir : Indramayu, 03 Juni 1997
Alamat : Blok Tegalpelem RT 008 RW 002 Desa Druntenkulon
Kecamatan Gabuswetan Kabupaten Indramayu
No. KTP : 3212030306970004

Mengurus segala keperluan yang berkaitan dengan Almarhumah IBU SARIAH BINTI
TASMIN. Instansi terkait atau pihak terkait dibebaskan dari segala macam tuntutan, baik
PIDANA maupun PERDATA jika surat kuasa ini digunakan oleh pihak-pihak yang tidak
bertanggung jawab.

Indramayu, 03 Nopember 2021

Penerima Kuasa Ahli Waris :

1. KASTARUM ……………..…………………………….
2. FRANSISKA NOVI ………………………………….
JUJUN JUNAEDI

No. : ……………………………………………………….
Mengetahui, Membenarkan dan disahkan oleh :
Camat Gabuswetan Kuwu Desa Druntenkulon

………………………………………………. ADI SUCIPTO, S. Si.