PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

KECAMATAN TANON
DESA SAMBIDUWUR
ALAMAT : SAMBIDUWUR, KECAMATAN TANON, KABUPATEN SRAGEN KODE POS 57277

SURAT KETERANGAN
Nomor : S.Ket/ /VI/2023
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:
1. Nama : Suwarsi alias Ny Sapiyo
2. Tempat / Tanggal lahir : Sragen, 31 Desember 1930
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Alamat : Pengkruk Rt 11 Rw -, Desa Sambiduwur Kec. Tanon Kab.
Sragen
5. Pekerjaan : Tani
6. Warga Negara : Indonesia
7. Agama : Islam
8. No. KTP/KK : 3314120612220003 / 3314127112302063
9. Keperluan : Untuk dipergunakan Permohonan Pencairan Pelimpahan
Janda Veteran Pejuang Kemerdekaan RI
10. Keterangan lain-lain : a. Nama Skep Pensiun : Ny. Sapiyo
b. Nama KTP/KK : Suwarsi
c. Tahun Skep Veteran : 1981
d. Tanggal lahit KTP/KK : 31 Desember 1930
e. Menerangkan bahwa nama Suwarsi dan Ny Sapiyo
adalah benar-benar satu orang yang sama yaitu
Suwarsi alias Ny. Sapiyo istri dari Alm. Sapiyo
Sartrowidjojo sesuai tercantum dalam Akta Nikah
yang bersangkutan
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana seperlunya.

Sragen, - - 2023
Mengetahui, Kepala Desa
Camat Tanon Sambiduwur

…………………………… ……………………………
NIP. …………………………….. NIP. ……………………………..

Mengetahui,
Kepala Kanminvetcam IV-31/Srg.

Agus Siswanto, S.Pd.

Mayor Inf NRP 11970008290869