Lampiran PEMERINTAH KOTA SURABAYA

7 KMA No
477
KECAMATAN WONOKROMO
Tahun
2004
Pasal 5
KELURAHAN NGAGELREJO
ayat (1) Jalan Ngagel Tirtosari No 1 Surabaya 60245
Model N Tlp. (031) 5041386
–1
KANTOR
DESA/
KELURAHAN : ...
KECAMATAN : ...
KABUPATEN/ KOTA : ...

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor: ..........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama Lengkap dan alias : (nama mempelai)
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat dan tanggal lahir :
4. Warganegara :
5. Agama :
6. Pekerjaan :
7. Tempat Tinggal :
8. Binti :
9. Pendidikan terakhir :
10. Status perkawinan :
11. Nama suami terdahulu :
Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

Panggungroyom, September 2015

Kepala Desa/ Kelurahan ...

...........................................................
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
KECAMATAN WONOKROMO
KELURAHAN NGAGELREJO
Jalan Ngagel Tirtosari No 1 Surabaya 60245
Tlp. (031) 5041386

Lampiran 8 KMA No 477 Tahun 2004

Pasal 7 ayat (2) huruf b
Model N – 2
KANTOR DESA/ KELURAHAN : NGAGEL REJO
KECAMATAN : WONOKROMO
KABUPATEN/ KOTA : SURABAYA

SURAT KETERANGAN ASAL USUL

Nomor: ..........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama Lengkap dan alias : ADHYMAS SETYO WICAKSONO
2. Tempat dan tanggal lahir : BLITAR 08 JULI 1986
3. Warganegara : INDONESIA
4. Agama : KATHOLIK
5. Pekerjaan : DOKTER
6. Tempat Tinggal : JALAN NGAGEL TIRTO 25 SURABAYA
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria:
1. Nama lengkap dan alias : HERU PURWANTO
2. Tempat dan tanggal lahir : DENPASAR 29 JUNI 1953
3. Warganegara : INDONESIA
4. Agama : KATHOLIK
5. Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI
6. Tempat Tinggal : JALAN NGAGEL TIRTO 25 SURABAYA
Dengan seorang wanita:
1. Nama lengkap dan alias : TRIWAHYUNINGSIH
2. Tempat dan tanggal lahir : CEPU 17 JANUARI 1956
3. Warganegara : INDONESIA
4. Agama : KATHOLIK
5. Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
6. Tempat Tinggal : JALAN NGAGEL TIRTO 25 SURABAYA
Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

Surabaya ,
LURAH

...........................................................
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
KECAMATAN WONOKROMO
KELURAHAN NGAGELREJO
Jalan Ngagel Tirtosari No 1 Surabaya 60245
Tlp. (031) 5041386

Lampiran 7 KMA No 477 Tahun 2004

Pasal 7 ayat (2) huruf e
Model N – 3
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

I. Calon Suami
1. Nama lengkap : ADHYMAS SETYO WICAKSONO
2. Bin : HERU PURWANTO
3. Tempat, tanggal lahir : BLITAR 8 JULI 1986
4. Warga negara : INDONESIA
5. Agama : KATHOLIK
6. Pekerjaan : DOKTER
7. Tempat tinggal : JALAN NGAGEL TIRTO 25 SURABAYA
II. Calon Istri
1. Nama Lengkap : NURLITA CAESARIANY RAHARDJO
2. Binti : RAHARDJO
3. Tempat, tanggal lahir : MANADO 24 OKTOBER 1991
4. Warganegara : INDONESIA
5. Agama : KATHOLIK
6. Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI
7. Tempat Tinggal : JALAN KUTISARI SELATAN 109 SURABAYA
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari
siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Surabaya , 17 Januari 2019

I. Calon Suami II. Calon Istri

(ADHYMAS SETYO WICAKSONO) (NURLITA CAESARIANY RAHARDJO)

 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
KECAMATAN WONOKROMO
KELURAHAN NGAGELREJO
Jalan Ngagel Tirtosari No 1 Surabaya 60245
Tlp. (031) 5041386

Lampiran 8 KMA No 477 Tahun 2004

Pasal 7 ayat (2) huruf d
Model N – 4
KANTOR DESA/ KELURAHAN : NGAGEL REJO
KECAMATAN : WONOKROMO
KABUPATEN/ KOTA : SURABAYA

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor: ..........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

I.
1. Nama lengkap dan alias : HERU PURWANTO
2. Tempat dan tanggal lahir : DENPASAR 29 JUNI 1953
3. Warganegara : INDONESIA
4. Agama : KATHOLIK
5. Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI
6. Tempat Tinggal :JALAN NGAGEL TIRTO 25 SURABAYA

II.
1. Nama lengkap dan alias : TRIWAHYUNINGSIH
2. Tempat dan tanggal lahir : CEPU 17 JANUARI 1956
3. Warganegara : INDONESIA
4. Agama : KATHOLIK
5. Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
6. Tempat Tinggal :JALAN NGAGEL TIRTO 25 SURABAYA

Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang:

1. Nama Lengkap dan alias : ADHYMAS SETYO WICAKSONO
2. Tempat dan tanggal lahir : BLITAR JULI 1986
3. Warganegara : INDONESIA
4. Jenis kelamin : LAKI-LAKI
5. Agama : KATHOLIK
6. Pekerjaan : DOKTER
7. Tempat Tinggal : JALAN NGAGEL TIRTO 25 SURABAYA

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

Surabaya, ....
LURAH ...

...........................................................
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
KECAMATAN WONOKROMO
KELURAHAN NGAGELREJO
Jalan Ngagel Tirtosari No 1 Surabaya 60245
Tlp. (031) 5041386

Lampiran 11 KMA No 298 Tahun 2003

Pasal 8 ayat (1) huruf e
Model N – 5
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

I.

1. Nama lengkap dan alias : HERU PURWANTO

2. Tempat dan tanggal lahir : DENPASAR 29 JUNI 1953
3. Warganegara : INDONESIA
4. Agama : KATHOLIK
5. Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI
6. Tempat Tinggal :JALAN NGAGEL TIRTO 25 SURABAYA

II.
1. Nama lengkap dan alias : TRIWAHYUNINGSIH
2. Tempat dan tanggal lahir : CEPU 17 JANUARI 1956
3. Warganegara : INDONESIA
4. Agama : KATHOLIK
5. Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
6. Tempat Tinggal :JALAN NGAGEL TIRTO 25 SURABAYA

Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang:

1. Nama Lengkap dan alias : ADHYMAS SETYO WICAKSONO
2. Tempat dan tanggal lahir : BLITAR JULI 1986
3. Warganegara : INDONESIA
4. Jenis kelamin : LAKI-LAKI
5. Agama : KATHOLIK
6. Pekerjaan : DOKTER
7. Tempat Tinggal : JALAN NGAGEL TIRTO 25 SURABAYA

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

Surabaya, ....

I. Ayah II. Ibu

(HERU PURWANTO) (TRIWAHYUNINGSIH )