SURAT IJIN ORANG TUA / WALI / ISTRI

UNTUK MENGIKUTI PROGRAM PEMAGANGAN KE JEPANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................................
: ...................................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................................

Selaku orang tua/wali/istri dari :

Nama : ...................................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................................
: ...................................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................................

Dengan ini mengetahui, menyetujui dan memberi ijin kepada anak/suami

kami tersebut di atas untuk mengikuti Program Pemagangan ke Jepang dan akan
memberikan dukungan sepenuhnya serta bertanggung jawab bilamana terjadi
sesuatu hal selama mengikuti Program Pemagangan sejak awal sampai dengan
akhir program selesai (tiga tahun).

Demikian surat ijin ini dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak
manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.....................,...................................2022

Tanda tangan orang tua/wali

Materai 10.000

................................................
 SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN PASPOR

Saya yang bertandatangan di bawah ini

Nama :
Ttl :
Alamat :
No KTP :
Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar belum mempunyai paspor, dan apabila nanti
diketahui sudah memiliki paspor saya bersedia …………………………….. ……………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat di gunakan sebagaimana mestinya.

………………………..2022
Yang menyatakan

Materai 10.000

( )
 SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENGIKUTI PROGRAM TRAINING/MAGANG
DI JEPANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal lahir :
Pendidikan :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya belum pernah mengikuti program
training/program magang di Jepang.

Apabila dikemudian hari setelah dinyatakan lulus seleksi ternyata terdapat penyimpangan dalam
pernyataan saya, maka saya bersedia menerima tuntutan dari pihak penyelenggara program ini,
antara lain :
1. Dibatalkan kelulusan mengikuti Program Pemagangan
2. Dikembalikan ke daerah asal dengan biaya sendiri
3. Sanggup menerima segala resiko atau mengganti biaya yang telah dikeluarkan oleh pihak
penyelenggara

Dengan pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

………….., ……………….2022
Yang menyatakan
 SURAT PERNYATAAN
MENGIKUTI PROGRAM PEMAGANGAN KE JEPANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, Tgl. Lahir :
Agama :
Asal Provinsi :
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya mematuhi persyaratan adminitrasi dan fisik
secara normatif seperti yang telah ditetapkan dalam program pemagangan ke Jepang , yaitu :
1. Persyaratan normatif antara lain meliputi :
a. Tidak cacat fisik
b. Tidak bertatto/memiliki bekas tatto
c. Tidak buta warna total/parsial
d. Tidak berkacamata ( minus, plus, silindris )
e. Tidak memiliki / mengidap penyakit
f. Tidak memiliki tindik
g. Tinggi badan dan berat badan memenuhi standar
h. Belum pernah mengikuti training di Jepang ( dari program manapun )
i. Dokumennya belum pernah diproses di Jepang
2. Apabila saya dinyatakan lulus seleksi dan mengikuti Pelatihan ternyata terdapat penyimpangan
dari persyaratan fisik dan administrasi tersebut, maka saya bersedia menerima sanksi dari
penyelenggara program ini, antara lain :
a. Dibatalkan kelulusanya mengikuti Program Pemagangan ke Jepang
b. Sanggup menerima segala resiko atau mengganti biaya yang telah dikeluarkan oleh pihak
penyelenggara sebesar Rp. 28.000.000,- meliputi :
- Biaya tiket internasional PP ( Jepang – Indonesia dan Indonesia – Jepang )
- Biaya Penginapan selama di Indonesia ( Hotel )
- Biaya Makan selama di Indonesia
- Biaya Transportasi selama di Indonesia
3. Apabila saya dinyatakan lulus seleksi, maka :
a. Selalu siap dan bersedia bekerja keras dan pantang menyerah
b. Siap ditempatkan kerja di bagian kerja mana pun (di dalam ruangan perusahaan maupun di
luar ruangan perusahaan)
c. Tidak mengeluh dan protes pada saat diwajibkan masuk kerja untuk bersih-bersih
perusahaan termasuk pada saat diminta untuk mencabut rumput
d. Pada hari raya idul fitri, tidak memaksakan kehendak kepada pihak perusahaan untuk
meminta libur.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
………………………………………………. 2022
Mengetahui Yang menyatakan
Orang tua / Wali
Materai 10.000

( …………………….) ( ..……………………..)
 SURAT REKOMENDASI

Pengurus Rukun Tetangga …… Rukun Warga ….. Kelurahan ………………………

Kabupaten/Kota ………………, Provinsi ………………., memberikan rekomendasi kepada :
Nama :
Tempat/Tanggal lahir :
Alamat :

Pekerjaan :

Bahwa nama yang tersebut di atas adalah benar merupakan warga / penduduk kami yang
berdomisili sebagaimana alamat diatas, dan selama menjadi warga kami, yang bersangkutan
telah menunjukkan sebagai privadi yang baik.
Atas dasar tersebut, maka kami merekomendasikan yang bersangkutan untuk dapat mengikuti
program pemagangan ke Jepang yang dilaksanakan oleh LPK. Universal Japan Course Semarang.

Demikian rekomendasi ini dibuat, apabila dikemudian hari ternyata terdapat ketidaksesuaian,
maka kami siap untuk memberikian pembinaan kepada yang bersangkutan.

………….., ……………….2022

Ketua Rukun Warga ……. Ketua Rukun Tetangga …..

Mengetahui,
Lurah ……………………….
Asrama LPK. Universal Japan Course
Tata Tertib
1. Penghuni Asrama LPK Universal Japan Course adalah yang terdaftar dan masih aktif sebagai
sebagai siswa LPK Universal Japan Course.

2. Izin kepenghunian dinyatakan berakhir apabila :

2.1. Dicabut haknya atau tidak terdaftar/aktif lagi sebagai siswa LPK Universal Japan Course.

2.2. Meninggalkan asrama selama 1 (satu) minggu atau lebih tanpa pemberitahuan kepada pengelola
asrama.

2.3. Telah berakhir masa kepenghuniannya.

2.4. Mengajukan permohonan keluar asrama.

2.5. Melanggar Tata Tertib Asrama sebagaimana tercantum pada butir 3 dibawah ini :

3. Sebagai penghuni Asrama Siswa / Siswi LPK Universal Japan Course, WAJIB mentaati tata tertib
sebagai berikut :
3.1. Membayar uang pendidikan yang besarnya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

3.2. Bertindak jujur, disiplin, sopan, santun baik dalam bertingkah laku maupun dalam hal berpakaian,
khususnya apabila berada di tempat umum di lingkungan asrama.

3.3. Dilarang menerima tamu dan atau memberikan izin menginap di dalam asrama baik itu teman
maupun anggota keluarga serta dilarang melakukan perbuatan yang melanggar norma-norma kesusilaan.

3.4. Dilarang keras mabuk dan membawa, menyimpan, menggunakan, dan mengedarkan minuman keras
dan narkotika atau sejenis obat terlarang lainnya serta merokok di lingkungan asrama. Merokok hanya di
tempat yang sudah di tentukan.

3.5. Dilarang berjudi, mencuri, berkelahi, melakukan tindakan kekerasan fisik maupun mental dan hal-
hal lainnya yang dapat mengganggu ketertiban dan ketenangan di lingkungan asrama.

3.6. Menjaga kebersihan lingkungan asrama (gedung dan fasilitas) dengan tidak mencoret dinding,
memaku dinding, menempelkan stiker, poster dan sejenisnya serta tidak membuang sampah
sembarangan.

3.7. Dilarang memindahtangankan kamar serta memindahkan, mengambil atau mengganti barang-
barang inventaris asrama dan merubah fasilitas asrama tanpa izin.

3.8. Dilarang pindah kamar/asrama dari yang sudah ditentukan oleh pihak UJC.

3.9. Dilarang membawa barang-barang elektronik seperti rice cooker, dispenser, kompor listrik,
pemanas air elektrik, dan televisi tanpa izin (Kecuali yang sudah di sediakan).

3.10. Dilarang membawa dan memelihara hewan peliharaan ke dalam kamar atau ke dalam lingkungan
asrama.
 3.11. Dilarang membunyikan musik dengan keras dan membuat suara bising atau gaduh di lingkungan
asrama.

3.12. Dilarang membawa atau mengendarai sepeda motor dengan suara nyaring (dua tak) dan knalpot
nyaring (seperti merk bronx). Dilarang memperbaiki sepeda motor di lingkungan asrama.

3.12. Seluruh siswa wajib untuk tinggal di asrama. Serta tidak boleh tinggal di tempat lain (kos, kontrak,
ataupun rumah kerabat).

3.13. Mengatur rapi parkir sepeda motor di tempat yang sudah ditentukan oleh LPK UJC.

3.14. Mengendarai kendaraan dengan pelan (20 km/jam) dan sopan santun di lingkungan asrama. Batas
waktu penggunaan sepeda motor adalah jam 21.00 WIB.

3.15. Bagi penghuni yang akan meninggalkan asrama lebih dari 1 x 24 jam WAJIB melapor kepada
Kepala Sekolah/Pendidikan dan kepala keamanan LPK UJC. Jam tenang asrama mulai pukul 22.00 WIB.

3.16. Semua Siswa / Siswi LPK Universal Japan Course WAJIB mentaati peraturan tata tertib yang
sudah dibuat dan disetujui oleh pemangku wilayah asrama (Ketua RT).

3.17. Bagi penghuni yang mengetahui dan atau melihat kejadian pelanggaran tata tertib yang berlaku di
lingkungan asrama WAJIB melaporkan kepada pengelola asrama atau Kepala Sekolah/Pendidikan.

3.18. Dilarang membawa, memiliki, membeli dan menyalakan petasan ataupun bahan peledak lainnya
yang dapat mengganggu ketertiban dan ketenangan di lingkungan asrama.

3.19. Selama Diklat tidak boleh berpacaran antar siswa LPK UJC.

3.20. Semua siswi LPK Universal Japan Course TIDAK BOLEH HAMIL selama mengikuti DIKLAT
hingga program pemagangan di Jepang selesai.

3.21. Selama Diklat siswa cowok / cewek wajib menempati asrama yang sudah disediakan oleh LPK
UJC dan tidak diperbolehkan berkunjung atau main ke asrama cowok atau cewek, (kecuali ada ijin dari
pihak penanggung jawab asrama).

3.22. Semua fasilitas asrama apabila terjadi kerusakan akibat kelalaian penghuni asrama (human error)
menjadi tanggung jawab seluruh penghuni asrama. Termasuk kewajiban mengganti rugi kerusakan.

4. Semua pelanggaran tata tertib sebagaimana tercantum di atas, akan dikenakan sanksi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku di lingkungan Asrama Siswa LPK Universal Japan Course dari
sanksi yang ringan (teguran) sampai sanksi terberat (dikeluarkan dari program pemagangan).

Dengan ini saya menyetujui semua peraturan-peraturan yang di sebutkan di atas

Semarang, 2022

( )
 LEMBAGA PELATIHAN KERJA, BAHASA, DAN BUDAYA JEPANG
PENGIRIMAN PEMAGANGAN KE JEPANG
Jl. Klipang Raya, KPA Golf View Blok D5, Sendangmulyo,Tembalang,
Semarang, Jawa Tengah, Indonesia 50272
TELP : +62-24-7674-0536 | E-mail: ujc_gakkou@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :
Alamat :
Nik :
Selaku orang tua/ wali / penanggung jawab dari siswa LPK UJC tersebut di bawah ini :
Nama :
Tempat/ Tgl lahir :
Alamat :
Perusahaan Japan :
Dengan ini menyatakan, bahwa apabila siswa tersebut di atas terbukti melakukan
pelanggaran terhadap Surat perjanjian mediasi praktek keterampilan kerja ke Japan atau
berpindah tempat magang tanpa seizin perusahaan penerima ( Melarikan diri ) maka saya
selaku Wali siswa bersedia untuk :

1. Mengganti segala kerugian yang telah diakibatkan oleh anak tersebut di atas sesuai
dengan perjanjian yang telah disepakati antara LPK UJC dan Peserta Magang .
2. Menerima segala resiko atas proses hukum yang berlaku di Jepang.
3. Membebaskan LPK UJC selaku pihak penyelenggara pengirim pemagang ke Jepang
dari segala tanggung jawab terkait dengan keberadaan siswa tersebut selama masih
berada di Jepang hingga pulang ke Indonesia
4. Membebaskan LPK UJC dari segala macam tuntutan dan gugatan dari pihak
manapun
5. Membebaskan LPK UJC dan Lembaga penerima di Jepang dari kewajiban yang
terkait dengan pasal-pasal perjanjian pada Surat janji dan Surat perjanjian mediasi
praktek ketrampilan ke Japan yang berisi tentang hak peserta.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan sadar
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

…………………………………….
Yang menyatakan

Mengetahui Orang tua/ wali

Direktur LPK UJC

Matrai 10.000

(Aris Sutikno, S.S) (……………………….…)