RUKO DARWIN TIMUR NO.

72 SUMMARECON SERPONG
Jl. Permata Medang, Pagedangan, Tangerang, 15334
Telp. (021) 55684746

FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BEASISWA KERJA DI JEPANG

Bidang Kerja yang dipilih : (pilih salah satu)

 Kaigo/Perawat Lansia
 Pertanian/Peternakan
 Konstruksi
 Industri Pengolahan Makanan dan Minuman Foto
3x4

(wajib ditempelkan
foto)

Lokasi Pendidikan yang dipilih : (pilih salah satu)

 Tangerang (Gading Serpong)  Bandar Lampung (Kedaton)
 Bandung (Lembang)  Malang
 Yogyakarta  Bali (Denpasar)

Deposit (Jaminan selama Pendidikan, Persiapan Dokumen dan Pra-Keberangkatan) : (pilih salah satu)
 Cash Rp 5.000.000,-
 Cicilan 2x (Rp 3.000.000,- per bulan) Total Rp 6.000.000,-
 Cicilan 3x (Bulan ke 1 Rp 3.000.000,- Bulan ke 2&3 @Rp 2.000.000,-) Total Rp 7.000.000,-

DATA PRIBADI
Nama Lengkap Sesuai KTP : .........................................................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .........................................................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Tinggi Badan : .......... cm. Berat Badan : .......... kg.
Alamat Sesuai KTP : .........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Alamat Domisili : .........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Telepon :  Hp : .......................................
 Orangtua : .......................................
Status Pernikahan :  Belum Menikah
 Menikah
 Janda/Duda

Agama : ....................................... Nomor KTP : ..................................................

Nomor Paspor : ....................................... Nomor NPWP : ..................................................
Alamat Email : .........................................................................................................................................
Golongan Darah :
 A  AB
 B  O

FORMULIR PENDAFTARAN LPK SAMIT 1/6

PENDIDIKAN FORMAL
IPK / Tahun
Tingkat Nama Sekolah Jurusan Lokasi Nilai
Rata-Rata Dari Sampai

SMA/SMK/MA

Diploma –
D1 / D2 / D3*)

D4 / S1 / S2*)
*) Lingkari salah satu atau coret yang tidak perlu

PENDIDIKAN NON FORMAL

Durasi
Tipe *) Nama Institusi Materi Tempat
Waktu

*)
Tipe : Pelatihan / Kursus / Seminar

PENGALAMAN ORGANISASI
Organisasi Bidang Jabatan Waktu Tempat

AKUN MEDIA SOSIAL

Media Sosial Nama Akun

FORMULIR PENDAFTARAN LPK SAMIT 2/6

RIWAYAT PEKERJAAN (DIMULAI DARI PEKERJAAN SEKARANG/TERAKHIR)

1. Pekerjaan Sekarang
Nama Perusahaan : ................................................................................................................................................
Jenis Usaha : ................................................................................................................................................
Alamat Perusahaan : ................................................................................................................................................
Posisi : ................................................................................................................................................
Lama Bekerja : Dari : ........../........../.......... (dd/mm/yy)
Sampai : ........../........../.......... (dd/mm/yy)
Gaji : Awal : Rp ...........................
Akhir : Rp ...........................
Alasan Berhenti : ...............................................................................................................................................

2. Sebelumnya 1
Nama Perusahaan : ................................................................................................................................................
Jenis Usaha : ................................................................................................................................................
Alamat Perusahaan : ................................................................................................................................................
Posisi : ................................................................................................................................................
Lama Bekerja : Dari : ........../........../.......... (dd/mm/yy)
Sampai : ........../........../.......... (dd/mm/yy)
Gaji : Awal : Rp ...........................
Akhir : Rp ...........................
Alasan Berhenti : ...............................................................................................................................................

3. Sebelumnya 2
Nama Perusahaan : ................................................................................................................................................
Jenis Usaha : ................................................................................................................................................
Alamat Perusahaan : ................................................................................................................................................
Posisi : ................................................................................................................................................
Lama Bekerja : Dari : ........../........../.......... (dd/mm/yy)
Sampai : ........../........../.......... (dd/mm/yy)
Gaji : Awal : Rp ...........................
Akhir : Rp ...........................
Alasan Berhenti : ...............................................................................................................................................

FORMULIR PENDAFTARAN LPK SAMIT 3/6

HUBUNGAN KELUARGA (TERMASUK DIRI ANDA SENDIRI)

Tanggal Penghasilan Rata-

Hubungan L/P Nama (Termasuk Gelar) Usia Pendidikan Pekerjaan
Lahir Rata Per Bulan

Ayah

Ibu

Saudara 1

Pasangan

Anak 1

3
 Makan Sehari-hari Rp ........................
 Berobat/Kesehatan Rp ........................
 Tabungan Rp ........................
Pengeluaran Rata-Rata Per Bulan (Keluarga)
 Listrik Rp ........................
 Telepon/Pulsa Rp ........................
 Gas/Elpiji Rp ........................
 Milik Pribadi
Status Kepemilikan Rumah  Milik Orang Tua
 Sewa
 Tidak Memiliki .................................................
Status Kepemilikan Kendaraan
 Sepeda Motor .................................................
(tuliskan Jumlah dan Merek)
 Mobil .................................................

KONDISI FISIK
Beri tanda (√) pada kolom “ada masalah” atau kolom “tidak ada masalah”
No Bagian Tubuh Ada Masalah Tidak Ada Masalah Keterangan
1 Kepala
2 Wajah
3 Telinga
4 Leher
5 Bahu
6 Ketiak
7 Dada
8 Perut
9 Punggung
10 Pinggang
11 Tangan
12 Lengan
13 Jari Tangan

FORMULIR PENDAFTARAN LPK SAMIT 4/6

 No Bagian Tubuh Ada Masalah Tidak Ada Masalah Keterangan
14 Pantat
15 Selangkangan
16 Kemaluan
17 Lutut
18 Paha
19 Betis
20 Jari Kaki
21 Apakah Anda bertangan kidal ?  Ya  Tidak

KONDISI RIWAYAT KESEHATAN

Beri tanda (√) pada kolom Ya / Tidak / Tidak Tahu
No Riwayat Kesehatan Ya Tidak Tidak Tahu Jika Ya, Berikan Keterangan
1 Opname di Rumah Sakit
2 Operasi Berat
3 Kecelakaan yang perlu terapi
4 Tekanan Darah Tinggi
5 Sakit Jantung/Sakit Dada
6 Asma
7 Gangguan di Perut, Lambung, Usus
8 Wasir/Ambeien
9 Hernia
10 Sakit Ginjal
11 Gangguan Saluran Kencing
12 Berkacamata/Lensa Kontak
13 Gangguan pada Mata, Telinga, Hidung
14 Gigi Berlubang
15 Penyakit Gula/Diabetes
16 Cacar Air/Campak
17 Tyroid
18 Epilepsi
19 Cacingan
20 Bisul, Panu, Kudis, Kurap, Kutu Air
21 TBC
22 Penyakit karena hubungan seksual
23 Infeksi Tulang / Penyakit Tulang
24 Hepatitis / Sakit Kuning
25 Typus / Kolera / Disentri / Muntaber
26 Malaria / Demam Berdarah
27 HIV / AIDS
28 Alergi Kulit/Alergi Makanan /Alergi Cuaca
29 Sakit Jiwa / Depresi / Stress Berat
30 Merokok (berapa batang per hari?)
Narkotika / Psikotropika / Zat Aditif /
31
Ganja
Minuman Keras / Beralkohol (pernah
32
mencoba
33 Patah Tulang (kapan dan di bagian mana?)
34 Tindik
35 Tato
36 Cacat Fisik / Kelainan Fisik
FORMULIR PENDAFTARAN LPK SAMIT 5/6
Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi tersebut di atas adalah benar. Apabila PT Sakura Mitra Internasional menemukan
bahwa informasi yang disampaikan tidak benar, maka LPK SAMIT berhak untuk membatalkan atau melakukan pemutusan
hubungan kerja dan bilamana perlu akan diikuti dengan tindakan lainnya.
Kota Tgl Bln Thn
……………………….……, …….../…..…../………..

Tanda Tangan

--------------------------------------------------
Nama Lengkap
…………………………………………..
Pelamar

Keterangan:
*) Lingkari salah satu atau coret yang tidak perlu
 Berikan tanda √ atau × untuk pilihan

Lampiran :
1. Pasfoto Berwarna Terbaru Background Putih Ukuran 3x4 (Formal)
2. Scan KTP
3. Scan KK
4. Scan Akta Lahir
5. Scan Ijazah Terakhir
6. Scan Sertifikat JLPT/JFT (Jika sudah ada)
7. Scan SKCK yang masih berlaku
8. Scan Surat Persetujuan Orangtua
Note :
1. Untuk NPWP dan Paspor boleh dikosongkan jika belum ada
2. Untuk yg belum keluar Ijazah Terakhir bisa menggunakan SKL
3. Semua lampiran yg di scan adalah dokumen asli
4. Deposit Pendidikan (Uang Jaminan Pendidikan) akan dibayarkan jika peserta lolos dalam tahap seleksi dan akan dikembalikan jika
peserta berangkat kerja ke Jepang

FORMULIR PENDAFTARAN LPK SAMIT 6/6