DOKUMEN PESERTA

PROGRAM PEMAGANGAN KE JEPANG

TAHUN 2022 Pas photo 4X6

Nama : No. Test *)

Alamat : Kab/Kota

Dokumen dimasukkan dalam Map kertas bisa dengan

Susunan Persyaratan sbb :
1. Pas photo berwarna :
1. 4 x 6 sebanyak 7 lembar
2. 3 x 4 sebanyak 7 lembar
2. Surat lamaran bermaterai Rp. 10.000,-
3. Surat pernyataan bersedia dan sanggup Magang
Ke Jepang selama 3 tahun bermaterai Rp. 10.000,-
4. Surat izin orang tua/ wali bermaterai Rp. 10.000
5. Surat pernyataan mengikuti Magang ke Jepang
bermaterai Rp. 10.000
6. Surat pernyataan Belum Pernah mengikuti Program
Magang ke Jepang
7. Surat Pernyataan Mematuhi Peraturan dan Tata Tertib
Program Magang ke Jepang
8.
Surat keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
9.
Surat Berkelakuan Baik (SKCK) dari Kepolisian
10 Untuk mengikuti Magang ke Jepang
. Surat Keterangan Rekomendasi dari Walinagari / Lurah
11 Foto copy Ijazah :
. 1. SD
2. SLTP
3. SLTA
4. D3/ S1
5. Rapor SLTA

Foto copy sertifikat latihan kerja . Teknik dari BLK/

12 Pengalaman kerja bagi lulusan non teknik minimal selama 6 bulan
. Foto Copy :
1. KTP
13 2. KK
. 3. AK.1/ Kartu Kuning Pencari Kerja
4. Akte Kelahiran
Photo Calon Peserta dengan seluruh Anggota keluarga
Berlatar belakang rumah tempat tinggal, rumah tampak depan, rumah tampak kiri,
rumah tampak kanan dan jalan depan rumah, ke 5 (lima) foto tersebut berukuran 4 R
14 dan ditempel di kertas HVS folio
.
 ........... , .... ,.............. 2022

Perihal : Permohonan mengikuti program

Pemagangan ke Jepang tahun 2022 Kepada Yth,
Bapak Kepala Dinas Tenaga Kerja
dan Transmigrasi Provinsi
Sumatera Barat
di
Padang

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat tanggal lahir :
Alamat :
Pendidikan terakhir :
No. Hp :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk mengikuti Program

Pemagangan ke Jepang, diselenggarakan oleh Kementerian Ketenagakerjaan RI bekerjasama
Dengan IM Japan.

Sebagai bahan pertimbangan turut saya lampirkan kelengkapan administrasi sebagai

berikut :
1. Pas photo pakai dasi berwarna, ukuran 4x6 sebanyak 7 lembar dan 3x4 sebanyak 7
lembar
2. Surat pernyataan bersedia dan sanggup mengikuti program pemagangan ke Jepang
selama 3 (tiga) tahun
3. Surat persetujuan orang tua/ wali untuk mengikuti program ke Jepang
4. Surat Pernyataan Bersedia Mengikuti Pra Pemberangkatan Tahap 1 di Daerah (Pelatihan
Bahasa Jepang) selama dua bulan Program Pemagangan ke Jepang
5. Surat pernyataan belum pernah mengikuti training pemagangan ke Jepang
6. Surat pernyataan mematuhi peraturan tata tertib program pemagangan ke Jepang
7. Surat keterangan sehat dari dokter
8. Surat Rekomendasi dari Lurah/ Wali Nagari
9. Foto copy ijazah/ STTB (SD, SMP, SMA/ SMK)
10. Foto copy sertifikat kursus keterampilan
11. Foto copy KTP dan kartu keluarga
12. Foto copy kartu pencari kerja (AK1)
13. Foto copy akte kelahiran dan/ kenal lahir
14. Foto dengan Ukuran Close Up terdiri dari Seluruh Anggota Keluarga, Rumah tampak
depan, Rumah tampak kiri, rumah tampak kanan, dan jalan didepan rumah. Ke (5) foto
tersebut masing-masing 1 lembar.

Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatian bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Materai
10.000

( )
*) Surat lamaran / permohonan ditulis tangan dikertas double folio
 SURAT IZIN ORANG TUA / WALI
UNTUK MENGIKUTI PROGRAM PEMAGANGAN KE JEPANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Pekerjaan :

Selaku orang tua atau wali dari :

Nama :
Alamat :
Pendidikan :

Dengan ini mengetahui, menyetujui dan memberi izin kepada anak kami tersebut di atas,
untuk mengikuti program pemagangan ke Jepang dan akan memberikan dukungan sepenuhnya
serta bertanggung jawab bilamana terjadi sesuatu hal selama mengikuti program pemagangan
sejak awal sampai dengan akhir program selesai 3 (tiga) tahun.

Demikian surat izin ini dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk
dipergunakan sebagai mana mestinya.

............,.....,......................, 2022
Tanda tangan orang tua/ wali
Materai

10.000

( ............................................... )
 SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENGIKUTI PROGRAM TRAINING/
PROGRAM PEMAGANGAN KE JEPANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Alamat :
Asal (kab/ kota) :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Bahwa saya belum pernah mengikuti training/ program magang di Jepang

2. Bila ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut dan
menanggung resiko sesuai dengan peraturan yang berlaku
3. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan tanpa
paksaan dari pihak manapun juga.

............. ,...... , .............. , 2022

Mengetahui : Yang membuat pernyataan,

Orang tua

( .................... ) ( ................................................ )
 SURAT PERNYATAAN SANGGUP
MEMATUHI PERATURAN TATA TERTIB
PROGRAM PEMAGANGAN KE JEPANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Alamat :
Asal ( kab/ kota ) :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya bersedia dan sanggup untuk ditempatkan di Perusahaan Kecil dan Menengah di
Jepang apabila lulus Pra Pemberangkatan Tahap 1 yang dilaksanakan di Daerah selama 2
bulan
2. Saya bersedia dan sanggup mematuhi segala peraturan-peraturan atau ketentuan-
ketentuan latihan yang ditetapkan maupun petunjuk dari Disnakertrans, IM Japan serta
instruktur dan guru IM Japan, selama saya mengikuti pelatihan Pra Pemberangkatan di
Disnakertrans Provinsi
3. Saya bersedia menerima pembatalan atau tidak diikut sertakan dalam program
pemagangan ke Jepang, bilamana saya selama mengikuti latihan pra pemberangkatan
tidak menunjukkan sikap disiplin, melanggar peraturan dan ketentuan serta bahasa dan
kebudayaan Jepang kurang dari hasil penilaian Disnakertrans dan guru-guru bahasa
Jepang
4. Saya bersedia menanggung biaya pemulangan ke tempat asal dan tidak menuntut biaya
apapun juga terhadap pelanggaran yang saya perbuat.

Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

............., ....., .................., 2022

Mengetahui : Yang membuat pernyataan,

( ............................ ) ( .......................................... )
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DAN SANGGUP MENGIKUTI
PROGRAM PEMAGANGAN KE JEPANG SELAMA 3 (TIGA) TAHUN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Alamat :
Asal (kab/ kota) :

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa :

1. Saya bersedia dan sanggup mengikuti program pemagangan ke Jepang selama 3 (tiga)
tahun, bila mana saya diterima / lulus sebagai peserta program pemagangan ke Jepang
pada tahun anggaran 2017
2. Saya bersedia dan sanggup untuk menerima tindakan / hukuman bila mana saya
melanggar pernyataan ini sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian surat ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun
juga.

..........., ....., .............2022

Yang membuat pernyataan

Materei
10.000

( ..................................... )
 SURAT REKOMENDASI

Pengurus Rukun Tetangga .............. Rukun Warga ............... Kelurahan .................................

Kabupaten/ Kota ........................., Provinsi ................................., Memberikan rekomendasi
kepada :
Nama : .................................................
Tempat/ tanggal lahir : .................................................
: .................................................
Alamat : .................................................
: .................................................
Pekerjaan : .................................................

Bahwa nama yang tersebut diatas adalah benar merupakan / penduduk kami yang berdomisili
sebagaimana alamat diatas, dan selama menjadi warga kami, yang bersangkutan telah
menunjukkan sebagai pribadi yang baik.
Atas dasar tersebut, maka kami merekomendasikan yang bersangkutan untuk dapat mengikuti
Program Pemagangan ke Jepang yang dilaksanakan atas kerjasama Kementrian Ketenagakerjaan
RI dengan IM Japan.
Demikian rekomendasi ini dibuat, apabila dikemudian hari ternyata terdapat ketidaksesuaian,
maka kami siap untuk memberikan pembinaan kepada yang bersangkutan.

...................., ...................................2022
Ketua Rukun Warga Ketua Rukun Tetangga

.............................. ...................................

Mengetahui,
Lurah/ Wali Nagari ...........

....................................
 SURAT PERNYATAAN
MENGIKUTI PROGRAM PEMAGANGAN KE JEPANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Agama :
Asal Provinsi :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya sanggup mematuhi persyaratan
normatip seperti yang telah ditetapkan dalam program Pemagangan ke Jepang, yaitu :
 Fisik tidak cacat
 Tidak tato / bekas tato
 Tidak buta warna total pada parcial, tidak berkaca mata
 Tidak mempunyai / mengidap penyakit
 Belum pernah mengikuti training di Jepang
Apabila dikemudian hari setelah dinyatakan lulus seleksi ternyata terdapat penyimpangan dari
persyaratan normatip tersebut, maka saya bersedia menerima tuntutan dari pihak penyelenggara
program ini, antara lain :
1. Dibatalkan kelulusan mengikuti Program Pemagangan
2. Dikembalikan ke daerah asal dengan biaya sendiri
3. Sanggup menerima segala resiko atau mengganti biaya yang telah dikeluarkan oleh pihak
penyelenggara.
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

.........., .....,....................2022
Mengetahui Yang membuat pernyataan
Orang tua/ Wali Materei
10.000

( ............................. ) ( ....................................... )
 PHOTO KELUARGA

PHOTO DENGAN KELUARGA CLOSE

UP
DI DEPAN RUMAH
UKURAN 4 R

PHOTO DENGAN KELUARGA

DI DEPAN RUMAH
NAMPAK ATAP RUMAH

UKURAN 4 R
 PHOTO RUMAH SAMPING KIRI
(RUMAH SAJA)

UKURAN 4 R

PHOTO RUMAH SAMPING KANAN

( RUMAH SAJA )
UKURAN 4 R

PHOTO JALAN DEPAN RUMAH

( RUMAH SAJA )
UKURAN 4 R