Nomorl"4s\xgpg!4!449', No. AL.69g .

0122110
P ** r*l R" gltt*tl * N*rb *

.:. .' PENCATAIAN SIPIL

r_
-.ji, ,I:;I
irtil REGISTRY OFFICE
'i ,, lf, lnnh rrn
WARGA NEGARA INDCNESIA^
I

KUTIPAN AI{IA I{ELArIIBAN

:. ,i EXCERPT OF BIRTH CERTIFICATE
,. .. ,.:."

': '": Berdasarkan Akta Kelahiran Nomor ... .... ... .f.:.99{f{,f i.3.!..qP{.T:*!:.'9.?g'.qql.,...q}.I.q.........
'l ,l eG/1alJA i i-t l c1r1/arftrn A r
^^^
Bu oirtue of Birth Certificate Number
--i " l-.-
, ,, menurut stbld ...............:.....1................
,j ,. '.,,1 b,ahwa di .................jSiIj.??f..:"... .. pa4a,tanggal...iiua.....putuh....Jinra....Apr.i,i.. ',,.

: ,,i mffi on date :r:

tahun sei-ibu :r*[-:i]t1sll rstus $,*rni:rian pu]uh enam -** 'uGEorll

telah lahir .
'
onyear
.. .. bi
. : -. ..t : M*LJIJ*M i ilqyIj.q,.+.rri...i..::-:.:: . .
anakke satu perempuftn dari suanrr_isti-r l!l0l_i SlJ,{JD fiUfil.#pn...$.|T!..U.M1..
cnita nogyglifAH :'

ffi

a i,1
 Nomor Induk Kependudukan .
No. A1.698.01227 7 0
P er s o nnel Re gistr ati on N umb er
!

I
*

PENCATAIAN SIPIL
REGISTRY OFFICE
WARGA NEGARA INDONESIA
NATIONALITY
I{UTIPAN AI(IA I(ELAHIR'AN
EXCERPT OF BIRTH CERTIFICATE

Berdasarkan Akta Kelahiran Nomor 3I?9H,tr1 3-?99{B*L,ggq, ggi- q?Iq

By airtue of Birth Certificate Number -*-t t--..
menurut stbld ...............:
-

in accordance with state gazette

bahwadi Jember --- pa.91, lanegal ...d ua.....puluh.... lima.... Apr;1..
tEatT on date

anak ke satu perempuan dari suaffii-istft ...lY!P.iL, .qU. UP..tr.UP!..den ...$.t.rf ..U.M 1..
cnnanog"qplOLiFAH f

Pembina Utama ltiluda

t NIP. 19550807 19820S 1 001

A.i;i
D