' -:-.

-_-:':rYr-:: t:

irri
.ii!

NomorlndukKependudukan 53160i63090g0001
r, ;fl A1.945.0006241
i:,,'1, Personnel Registratiott Numbet

PENCAT}(IAN SIPIL
REGISTRY OFFICE
WARGA NEGARA INDONESIA gi
::1,.

I
i,l
i
EXCERPT OF BIRTH CERTIFICATE
,t,

Berdasarkan Akta Keiahiran Nomor

By ztirtue of Birth Certificate Number
menurut stbld
xfl accordafice wtth stdte gazette
bahwa di ....::-. pagga::.: p a 4a tanssal . .: :.PuA. PU hlh. .Tige .$ gp!S.$bef:- ifir

that in on date
tahun :::.::p..l,r.a telalr lahir
o,t year lo;;i;1'n

,1,.!

Kutipan ini djkeluarkan --.-Mbay----

The excerpt is issued
pada tanssa1 .:::Iig?..lqlgll.Nq::g*FgI:::
on dnte

Kepala ppq IA.l.,.KEPEN.DUDUKAN

Hddof G^ PIL. TENAGA KERIA
a-/' J(
,+)
dr- KABU
rs'l-i,#.iii,{,t'-'x--;

57 r'r0s le8s03 2 004

|,,.r:.. .-1;'. .
':.:.f.