.

--
VERIFIKASI CABANG LANCAR

Penerirnaan Dokumen :

r - ,:-u:-:,-a:-.
:-u:-:'-a--'.t jii"'il9S:.:=
oJ"5i[iE"'= -J#,?'J[?i".i
-3'J?;#;r;;;j penebusan
Penebusan ?"J,1tr1!,17
pZ,.i'!?r'?"
n^Lrrftion \,r.-
Dokumen J ic::-.<a
,ia": -) '
- r<a- J",3;
Jeas - ':s:=-
..rtj,' urari PgsE--a -i#,?'J[?i"",
urlnoPf;E.=
io, ,.
.^/^*^ii^-t Polrs
Turls Er!!y"y
tf ndor.sement)
-5-:

1.
r E^rm
Form Darmnhanen
Pernohonan PFn.12.i12n Produk Unit
Perulanan ProdL-k Unit Link
i-l
2. CoPY KTP

;'"Il;J,'.
3. Copy Porrs
iI II t
)

,. I r
l .lrr1]lo,,.",o, ] 1

6'SuratKuasa6ikanamaPemegangPolisberbedadengan
Nama Pemilik Rekening)

Tlain-lain: tl I '
I ]

(Redemption) atau Fenebusan Polis) :

oo,,o* Up oleh Cabang Lancar (diisi untuk Penarikan Dana lnvestasi

Follow Up dilakukan melalui : l] Telepon i- Kunjungan Langsung Lain - lain : "" ""

.Tanggar Foltorar Up : I I wakt:":,?l':Y-,'o '

llg' Dttt Ih,1\

Ditandatangani di
Tanggal
(Tgl/bln/thtl)
l' it / l ll . -
PT A.J. Central Asia RaYa

Nama :

Jabatan : Branch Head

VERIFIKASI KANTOR PUSAT

Penarikan Dana lnvestasi (Redemption) atau
,",,"* up oleh policy Holder services Dept. (diisi jika dibutuhkan dan untuk
Fenebusan Polis) :

Follow UP dilakukan melaliti : L 'Telepon [t Kuniungan Langsung I Lain - lain : "" "" "

Tanggal Follovr UP
lTgt/bir/tht1l
/,,i, /, .l ll-1 . y#Ij,"l':"y-,'o
" -L' :lal' -t l

Alasan Penarikan Dana lnvestasi (Redemption) / Penebusan Polis adalah

: " "" "". ""'

Halaman 2 dari 2
fficrP Life lnsurance
PT A.J. CENTRAL ASIA RAYA
WISMAASIA Lt, '1'1 Diisi oleh Kantor Pusat
M
Jl. Letjen S. Parman Kav. 79
Jakafla 420, ndonesia
1 1

tr)';il
I

Telp. : (021) 5637901 (Hunting)

Fax. : (021) 5637902 - 5637903
Email : lancar@car.co'id
Homepage : www"car.co.id
Untuk Perhatian : Policy Holder Services Department
PERMOHONAN PERUBAHAN PRODUK UNIT LINK
tidak.keluar dari kotak'
- Mohon diisi dengan menggunakan tinta warna hitam, huruf kapital, tutisan ielas, di sebelahnya, sesuai dengan kaftu identitas diri yang
tanaa targii inNa urNaeuxnN
- Jika terjadikesalahan penLtrisanl, jangan dihapus tetapi dicotret dan bubuhkan
dilampirRan

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Pemegang Polis :

No. Polis

Telepon Rumah / No Ponsel (HP) -l

I Perubahan Jenis lnvestasi (switching)

Dari lnvestasi """'" "':""' " 'ke

i] Penambahan Danalnvestasi (Premi Tap Up)

Jumlah Penambahan Dana / PremiTop Up

'
[][]L-l lli ]l - liltl []!-l.l
Kami tidak menerima pembayaran secata tunai atau cash'
Pembayaran dapat ditransfer melalui :
Bank Central Asia, Wisma Asia
084-304566-6(ProSafe)/084-431600.0(ProFixed)/084.431699-9(ProMixed)
PT A.J. Central Asia RaYa
pastikan nomor rekening d/sl sesuai dengan data di atas dan isi kolom berita pada stip pembayaran dengan nomor polis dan informasi top up

Kirimkan bukti setor ke kantor cabang kami terdekat'

Penarikan Dana lnvestasi (Redemption) [1 Penebusan Polis
-
lnformasi Rekening :

Nama Bank 1l

Cabang Bank ti

Kota

No. Rekening

Nama Pemilik Rekening lr:liltr[IlL]a--rnfj[i[]

Jumlah Dana (LJntuk transaksi penebusan polisdiisi oteh PT A'J' Central Asia Raya)

Alasan Penebusan Polis / Penarikan Dana tnvestasi (Redemption) adalah

: . """ "'

menyatakan memberikan poris kuasa kepada PT A.J' central Asia Raya untuk mentransfer
?'\lXZ;r, menandatangani Form ini maka pemeg-ang pemiit< Rekening berbeda dengan nama Pemegang Polis maka Piemegang Polis waiib
dana ke no. rekening yang tercantum di atas. Jikaiama
memberikan pernyataan tertulis bermeterai
2. Biaya administrasi yang teriacli meniadi tanggungan Nasabah'

3 F eru bah an-Paru bt ah an (Endo rsem ent)

Perubahan yang Diajukan adalah :

Ditandatangani di :
Llilit i ra ll'Lll ,
ll
i

Tanggal Pengajuan
(Tgl/btn/thn)
.
tlL l i_) / LIL-L lar
Tanda Tangan Pemegang Polis
(sesuai kartu identitas diri)
I

lrNama Halaman 1dari2

cAR/067/201 0/001
Untuk Arsip Polis